去甲肾上腺素的剂量：细节决定成败

2022拯救脓毒血症运动指南首次建议将去甲肾上腺素在0.25-0.5 μ g/kg/min的范围作为阈值，需继续调整时建议以引入血管加压素 (AVP) 作为二线血管升压药，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。该指南指出，“添加血管加压素的阈值因研究而不同，目前仍不清楚。当去甲肾上腺素剂量在0.25-0.5µg/kg/min范围内时，开始AVP似乎是合理的。我们同意这一建议，即使是基于中等质量的证据，因为它有助于定义儿茶酚胺抵抗性或难治性血管舒张性休克，并有助于标准化护理。

然而，我们想指出的是，去甲肾上腺素的剂量表达可能会因国家和大洲而有所不同，在提及去甲肾上腺素时使用替代名称“noradrenaline”可能会进一步混淆。国际药典以不同的化学名称提及去甲肾上腺素：酒石酸去甲肾上腺素是欧洲药典参考标准，酒石酸去甲肾上腺素酸是英国药典参考标准，酒石酸去甲肾上腺素氢盐是美国药典参考标准。所有这些都是指去甲肾上腺素碱的同一活性分子（2mg酒石酸去甲肾上腺素相当于1mg去甲肾上腺素碱），可被视为同义词，因为酒石酸盐和酒石酸氢盐之间的差异本质上是一个H2O分子，对去甲肾上腺素的处方或给药没有临床显著影响（补充图1）。困惑在于各国表达去甲肾上腺素剂量的方式。

北美和欧洲主要的去甲肾上腺素制剂是酒石酸去甲肾上腺素，2 mg 酒石酸去甲肾上腺素相当于 1 mg 去甲肾上腺素碱。北美作者通常根据酒石酸去甲肾上腺素处方信息（例如 Levophed®）表示去甲肾上腺素剂量，该信息提供了直接表示为去甲肾上腺素碱（即 1 mg/ml 去甲肾上腺素碱）的剂量信息。在欧洲，虽然大多数处方信息（例如，去甲肾上腺素）提供了酒石酸去甲肾上腺素和去甲肾上腺素碱的等效性，但剂量可以表示为酒石酸盐、碱或两者（即，1 ml 溶液含有 2 mg 酒石酸去甲肾上腺素相当于 1 毫克去甲肾上腺素碱）。这些去甲肾上腺素产品每毫升含有相同数量的相同药物，但大多数欧洲临床医生报告去甲肾上腺素剂量为酒石酸盐，而不是去甲肾上腺素碱。最近的一项调查显示，一半的受访者不知道他们的单位中使用了哪种去甲肾上腺素化合物以及表示去甲肾上腺素剂量的基础是什么。

为了说明这种差异，我们检查了将去甲肾上腺素剂量报告为酒石酸去甲肾上腺素的出版物，其产生的去甲肾上腺素表观剂量是去甲肾上腺素碱基的两倍。更加复杂的是其他去甲肾上腺素盐在一些欧洲国家也被使用，如德国和奥地利的盐酸去甲肾上腺素(arterenol®)，表一列出这些研究的详情。如果未指定去甲肾上腺素碱基或其他部分的等效性，这可能会使提供者不确定何时考虑根据去甲肾上腺素剂量启动二线血管加压药。鉴于以酒石酸盐与碱表示的去甲肾上腺素剂量之间存在双重差异，因此根据当地实践，这种阈值可能会有不同的解释，并导致显着差异。

我们认为，应达成协商一致意见，以避免与现有去甲肾上腺素产品的多样性有关的任何进一步混淆。同样，涉及特定去甲肾上腺素剂量的指南和教科书应系统地指定去甲肾上腺素剂量单位，我们建议在引用这些时以去甲肾上腺素碱基作为国际标准。这不仅对于协调国际临床和复合实践以及指南实施很重要，而且对于比较不同研究的结果也很重要。去甲肾上腺素剂量的这种差异进一步影响心血管序贯器官衰竭评估子评分计数，因此可能导致报告心血管和多器官功能障碍严重程度的差异。