术中突发“寂静肺”，该如何处理？

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• 气道炎症反应导致黏膜水肿以及毛细血管扩张；
• 小支气管平滑肌收缩和黏液腺体分泌增多导致气流严重受阻；
• 内源性PEEP（PEEPi）升高，引起呼吸做功增加；
• 小气道闭合导致胸腔内压增加，可进一步引起呼吸做功增加；
• 心脏前负荷降低，心脏后负荷增加；
• 当哮喘持续加重时儿茶酚胺耗竭，导致患者循环波动较大，影响重要器官组织灌注。

• 听诊肺部哮鸣音或呼吸音消失；
• 气道阻力和峰压升高；
• 氧分压下降，二氧化碳分压升高，并出现血氧饱和度持续降低；
• 气管插管后挤压呼吸囊呈“铁肺”手感；
• 气管导管连接呼吸机后无潮气量；
• 不可见呼气末二氧化碳波形；
• 排除其他引起突发高气道压的情况后，可怀疑患者出现寂静肺。

• 确认导管位置；
• 增加氧流量，手动通气；
• 加深麻醉；
• 肾上腺素应用；
• β2受体激动剂；
• 糖皮质激素类药物；
• 硫酸镁应用；
• 外源性PEEP介入治疗；
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• 围术期气道管理

• 进行详细的术前评估，排查诱因。
• 对于高危患者，应当进行充分的术前准备。
  近期存在上呼吸道感染的患者，最好选择在感染控制4周后行择期手术。吸烟患者则建议术前8周戒烟。高危患者术前可先静脉给予小剂量镇静药物及抗胆碱能药物，降低围术期寂静肺发生的风险。

• 静脉给予小剂量咪达唑仑和/或右美托咪定–镇静；
• 抗胆碱能药物–减少气道分泌物；
• 短效β2受体激动剂（气管插管前30分钟）–降低气道反应性；

• 尽可能避免气管插管气道内操作，采用喉罩通气或局麻等方式；
• 必须实施气管插管完成手术的患者，气管插管前注意做好气道内局麻；
• 实施气道内操作动作轻缓；
• 注意观察气管导管插入的深度，以防气管导管插入过深刺激隆突，诱发支气管痉挛；

• 高危患者避免选择诱导组胺释放的药物以及具有支气管收缩作用药物；
• 七氟醚是临床吸入麻醉的首选用药；
• 丙泊酚能更好地降低气道阻力;
• 依托咪酯在老年患者中独具优势；
• 阿片类药物可增加气道反应性，但镇痛作用强，仍作为首选药物；
• 氯胺酮扩张气道平滑肌，抑制迷走反射，可作为哮喘患者首选用药；
• 顺式阿曲库铵不会引起组胺释放，可能更加安全(对于高危患者)；
• β受体阻滞剂应谨慎用于哮喘患者；

• 避免牺牲镇静、镇痛来获得循环稳定；
• 开展多模式麻醉深度监测，常用麻醉药丙泊酚、依托米酯、咪达唑仑、氯胺酮、加深吸入；
• 实施气管插管、吸痰等操作时，谨防麻醉过浅；

• 建议在深麻醉状态下拔管，使用喉罩替换气管导管，可以建立一个生理稳定的非刺激气道，清醒后拔管；
• 拔管时，需要确保通气良好，警惕误吸发生；拔管前必须吸尽口，鼻，咽喉和气管内分泌物；拔管后继续吸尽分泌物；
• 新斯的明可增加支气管分泌物，提高气道反应性，在拮抗时需要谨慎；
• 拔管前使用沙丁胺醇气雾剂，以及静脉给予利多卡因1.5～2.0mg/kg，或持续输注1~2mg/min，都有利于减少支气管痉挛的发生；

• 调整患者枕头高度；
• 预防胃食管反流，对有胃食管反流病的患者，视情况应用抑酸药；
• 对于术后剧烈疼痛及紧张焦虑的患者，应及时给予对症支持治疗；
• 对于哮喘患者，术后需及早恢复术前的规律治疗；并根据患者手术后具体情况，鼓励其及早进行肺功能锻炼及下地活动，促进肺功能恢复