连续性肾脏替代治疗医院感染防控专家共识（2023）

1、标准防护：医护人员应着装整齐，根据防护级别穿戴个人防护用品，戴一次性医用口罩及手术帽（Ⅰ级推 荐，D 级证据）。在进行可能发生血液暴露的无菌操作时应戴无菌手套，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时应戴清洁手套（Ⅰ级推 荐，D 级证据），同时严格执行手卫生。

2、隔离防护 ：患者拟行CRRT 前，应行乙型肝炎病毒、丙型 肝炎病毒、梅毒螺旋体及人类免疫缺陷病毒标志物监测。医护人员在接触患者前，应评估患者是否隔离及隔离种类。

治疗接触隔离的患者时，医护人员应戴一次性外科口罩，穿隔离衣；接触人类免疫缺陷病毒感染患者血液、体液、分泌物时应戴双层无菌手套；护理多重耐药菌感染或定植患者时，医护人员及相关机器设备宜相对固定。治疗空气隔离的患者时，医护人员应戴医用防护口罩、无菌手套、护目镜，穿长袖隔离衣（Ⅰ级推荐，D 级证据）；治疗需飞沫隔离的患者时，应根据防护级别穿戴个人防护用品，尤其是治疗严重急性呼吸综合征、新型冠状病毒感染患者时，应戴一次性工作帽、医用防护口罩、防护面罩、一次性乳胶手套，穿防护服、一次性鞋套，严格执行手卫生（Ⅰ级推荐， D 级证据），操作人员相对固定。

3、 特殊患者（甲类传染病或按甲类传染病管 理）的职业防护：对发热患者在没有确诊前，居家隔离或与居家隔离者有密切接触的患者、疑似患者，医护人员按二级防护进行防护，CRRT 结束后进行终末消毒；对单间隔离患者进行 CRRT 时，医护人员应按二级防护要求进行防护；对负压隔离病房患者进行 CRRT 时，医护人员应按三级防护。

4、职业暴露：医护人员发生锐器伤，如有伤口，应当轻轻由 近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能 挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（黏膜用生理 盐水反复冲洗），然后用碘伏或其他消毒液（如 75% 乙醇）进行消毒并用防水敷料包扎伤口。同时应尽快确定血源性传染源及风险程度，立即按规定逐级上报。

1、CRRT 导管相关感染：

（1）导管植入及维护 

a、培训：置管前对操作人员进行培训，包括透析导管的使用原则，透析导管置管的规范化操作（Ⅰ级推荐，A 级证据）。

b、无菌原则：置管全过程应严格执行无菌原则、手卫生操作流程（Ⅰ级推荐，B 级证据）及职业防护要求。在置管或更换导丝过程中，应遵循实施最大无菌屏障措施。 

c、消毒原则：置管前，应使用消毒剂对置管部位皮肤进行清洁，避免备皮，以减少对皮肤损伤 （Ⅱ级推荐，B 级证据）。建议在超声引导下进行中心静脉置管，减少反复穿刺次数及机械损伤，提高穿刺成功率（Ⅰ级推荐，B 级证据）。应常规标记导管置管时间。

d、置管后维护：置管后，应使用无菌纱布或无菌的透明或半透明敷料覆盖置管部位（Ⅰ级推荐， A 级证据）。透明或半透明敷料应 5～7 d 更换 1 次，无菌纱布敷料应至少 2d 更换1次（Ⅰ级推 荐，B 级证据）。覆盖于隧道或植入式导管的透明敷料更换不应多于1次/周，直至置管部位愈合（Ⅱ级推荐，B 级证据）。敷料潮湿、松弛或可见污渍时，应立即更换（Ⅰ级 推荐，A 级证据）。导管或置管部位应避免被体液污染（Ⅳ级推荐，D 级证据）。应常规标记导管换药时间。

e、留置时间：无隧道和涤纶套的透析导管（non-cuffed catheter, NCC）留置时间推荐：颈部静脉NCC 原则上使用不得超过4周（Ⅰ级推荐，D 级证据）；股静脉NCC 原则上不超过1周（Ⅰ级推 荐，D 级证据）；长期卧床患者可视情况酌情延长为2～4周（Ⅰ级推荐，D 级证据）。

2、导管接头维护：穿刺后应用无菌生理盐水冲洗导管管腔；不推荐常规预防性抗生素封管；对于长期留置导管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次导管相关血流感染（catheter-related blood stream infection, CRBSI）史，可预防性使用抗菌药物溶液封管（Ⅱ级推荐，B 级证据）；日常维护评估包裹导管的纱布是否松动、脱落，打开包裹中心静脉导管末端的敷料，评估导管有无打折、夹子是否处于夹闭状 态，导管外接部分是否破裂（Ⅳ级推荐，D 级证 据），评估导管外露长度。

3、导管感染判断及处理：留置血管内导管期间或拔除导管48h内出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒颤或低血压等感染表现，并排除导管外感染源引起的感染。对于临时导管疑似或确诊 CRBSI，应立即拔除导管，并留取导管尖端作血培养；对于长期导管，可先作保留导管处理，处理无效时，应考虑拔管。局部感染应根据感染程度及症状作相应的处理。

4、导管更换及拔管：① 不应以预防导管相关感染而常规更换导管（Ⅰ级推荐，B 级证据）。② 不应因单纯发热而拔除导管，应根据临床表现综合评估拔除导管的必要性。③ 对怀疑有感染的导管，禁止使用导丝原位更换导管（Ⅰ级推荐，B 级证据）。④ 当无明显感染存在时，可使用导丝引导更换功能障碍的导管（Ⅰ级推荐，B 级证据）。⑤ 更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套 （Ⅱ级推荐，B 级证据）。⑥ 不推荐在插管部位涂抹抗菌软膏，因其可能导致真菌感染和抗菌药物耐药（Ⅰ级推荐，A 级证据）。⑦ 在不需要时，应尽快拔除导管（时间未明确），但如果无菌 技术得当，导管可最多留置14d（Ⅱ级推荐，B 级 证据）。⑧ 当出现 CRBSI 或血栓征象时，拔除导管，而不要重置（Ⅱ级推荐，B 级证据）；如若需要再次置管，应选择其他部位进行穿刺置管。⑨ 导管拔除后，压迫血管穿刺点止血，局部行无菌包扎。

1、采集部位 

a、患者体内血液取样：动脉采血以桡动脉最常用，足背动脉备选，不推荐首选股动脉；静脉采血通常采用肘部静脉，手背部、手腕部、腘窝部和外 踝部静脉备选。重症患者推荐使用一次性动静脉保护通路取样。

b、体外循环管路取样：滤器前取样点位于引血端最前端的取样点（红色）；滤器后取样点位于滤器后回血管路上（蓝色）；废液取样点位于废液管路上（黄色）；废液袋取样，需使用新废液袋，采集前混匀废液。局部枸橼酸抗凝时，动静脉管路正接时，推荐体外循环管路上取样行血气分析；反接时，则不推荐该方法。

2、采集部位消毒

a、皮肤消毒：参考中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》（Ⅳ级推荐，D 级 证据），使用消毒剂，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤应≥5cm×5cm，并充分待干；

b、体外循环管路采集部位消毒：使用消毒剂，以采集点为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，方法如消毒瓶塞，共2次，待稍干后再用70%～80%乙醇脱碘，消毒面积应覆盖取样口，并充分待干。

3、体外循环管路采集标本的要求及原则：① 可采集与治疗相关血液标本，禁止采集与治疗无关的血液标本；② 尽量减少体外循环管路采集标本，以防破坏管路密闭性；③ 于体外循环管路采集标本时，原则上使用20号或更小直径的针头（Ⅳ级推荐，D 级证据）；④ 建议最好使用含钠或锂的干性肝素作为抗凝剂；⑤ 不推荐用动脉采血针、蝶式采血针由滤器前 取样点取样；⑥ 禁止非专科人员从体外循环管路采集口取样。

4、CRBSI 标本采集：① 采血时机：一旦怀疑有血流感染可能，应立即采血作培养，最好在抗菌治疗前或停用抗菌药物24h后，于寒战、发热时采集为宜。② 采集方法：A. 保留导管：用注射器从不同部位采集至少2套血培养（1 套血培养=1 份有氧菌培养+1 份厌氧菌培养），其中至少1套来自外静脉，另外1套从导管采集，2个来源的采血时间间隔须小于5min且同时送检；B. 不保留导管：同前采集2套血培养，同时按照无菌操作原则，取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端送实验室检查。 

5、非紧急情况禁止从循环管路采集治疗无关标本

1、CRRT 仪器设备消毒 

a、原则：重复使用的仪器设备（如CRRT机、输液泵、微量泵等）使用后应清洁消毒（Ⅳ级推荐， D 级证据）；所有CRRT的仪器设备物品表面应 达到平均菌落数≤10.0 CFU/cm2的标准（Ⅳ级推荐， D 级证据）；仪器设备应每天进行消毒（Ⅲ级推 荐，C 级证据），擦拭不同患者单元时，应更换消毒媒介（Ⅲ级推荐，C 级证据）。

b、消毒媒介选择：一次性消毒湿巾、可重复使用的超细纤维抹布 、棉质抹布（Ⅳ级推荐，D 级证 据）。

c、消毒顺序：应遵循自上而下（机身顶部、面板、机身两侧、底座），从前至后（机器正面、背面）的原则进行消毒。

2 、常规消毒 

a、消毒剂：500 mg/L 含氯消毒剂（Ⅳ级推荐，D 级证据）

b、消毒频次：未使用仪器设备可每天进行消毒 （Ⅳ级推荐，D 级证据）。正在使用中的仪器设备，应每台次或每日常规清洁消毒1次。

b、CRRT 机器清洁消毒要求 ① 机身：不宜使用高浓度含氯消毒液，避免造成机器损坏或变色；② 屏幕：带有触摸屏的机器可选用易挥发消毒液，避免水对屏幕的损坏；③ 曲柄：带有泵曲柄的机器，不宜使用次氯酸钠消毒泵曲柄；④ 压力传感器：不需常规擦拭，有异物黏附在表面，可使用干燥、清洁无纺布擦拭；⑤ 漏血探测器：不需常规擦拭，有液体黏附，可选用70%异丙醇擦拭，后应彻底干燥。 

c、CRRT 配套设备消毒 ① 输液泵与微量泵：使用一次性消毒湿巾或 75% 乙醇消毒设备表面，1次/d，感染高风险科室1次/班；②输液架：使用含有有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭，至少1次/d，有污染及时消毒。

3、特殊消毒：遵循《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T 512）的原则对机器进行清洁消毒，使用时，每天消毒3次（早、中、晚各 1 次）。有明显污染时，应先去污，再消毒；没有明显污染时可以直接进行擦拭消毒（Ⅳ级 推荐，D 级证据）。

4、CRRT机器存放：原则上保持干燥通风，定期清洁消毒，保证仪器设备转运所需要的外部环境（Ⅳ级推荐，D 级证 据）。定点定位放置是指CRRT设备按照分类放置于指定区域（Ⅳ级推荐，D 级证据）。

1、CRRT 耗材的使用原则

a、CRRT的滤器及管路：均应使用在有效期内的一次性滤器及管路，一人一用，禁止复用，并遵循产品说明书定期进行更换（Ⅰ级推荐，D 级证 据）；管路的安装及更换应在清洁区进行。

b、CRRT的废液收集袋：应使用专用一次性医用废液收集袋，专人专用，并一人一用一更换，禁止使用其他液体收集袋或容器。

c、CRRT的其他一次性用品（三通、输液器、 纱布、敷贴、注射器等）：均应使用在有效期内的一次性医用耗材，一人一用，禁止复用（Ⅰ级推 荐，D 级证据）

d、特殊原则：进入隔离病房的一次性物品、药品（包括管路、滤器、生理盐水、置换液等）不能再带出隔离病房。

2、医疗废物的处理

a、锐器的处理：① 各类穿刺针使用后不可故意弯曲、折断，不可分离注射器针头，严禁针头回套 针帽、徒手分离和二次分拣使用后的注射器和针头；② 操作者应立即将使用后的各类穿刺针放入锐器回收容器中，按医疗废物防护标准处理；③ 锐器回收容器应防刺破且防渗漏，尺寸以能容纳各种锐器为宜，并加盖管理；④ 移出存放污染锐器的容器前应先评估，若有发生穿透或渗漏的可能，应将其放入第 2 层密闭、防穿刺、防渗漏的容器中。

b、特殊患者（甲类传染病或按甲类传染病管理）的废物处理：CRRT 治疗结束后管路用双层黄色垃圾袋收集后，采用鹅颈结式封口，分层封扎，确保封口严密，并做好标识；并在医疗垃圾交接单中单独注明，在离开污染区前对包装袋外表面喷洒 1 000 mg/L 含氯消毒剂。

3、废液处理

a、一般废液处理：① 具备污水消毒处理设施并达标排放的医院，处理废液时可以直接在污水处理室（标有废液倾倒/污染区的水池）或者卫生间便池倾倒；② 不具备污水消毒处理设施或不能达标排放的医院，处理废液时需遵循《医疗机构污水排放 标准》的污水排放要求，严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统（Ⅰ级推 荐，D 级证据）；③ 发生废液溅落/喷溅在机器表面 或地面时，应及时处理（处理方法参见机器消毒处理方法）；④ 运送至污水处理室之前，应确保废液收集袋完全夹闭，防止泄露，使用专用的运输工具，防止因人力搬运过程中废液收集袋掉落破损，污染清洁/公共区域。

b、特殊患者（甲类传染病或按甲类传染病管理）的废液处理：CRRT治疗所产生的废液按照传染病医疗机构管控，等同于患者尿液和体液的处理方式。

c、一般废液处理：根据液体袋的污染情况，将治疗过程中产生的液体袋分为可回收废物和感染性医疗废物：使用后的预冲盐水袋、血液滤过基础液液体袋，以及枸橼酸钠及碳酸氢钠塑瓶/袋，排空液体后按可回收废物处理。如上述液体袋疑似被血液或体液污染，则同使用后的废液收集袋，按感染性废物处理，禁止回收和二次使用（Ⅱ级推荐，D 级证据）。

d、其他医疗废物的处理：① 所有未污染的一次性用品外包装均按生活垃圾放入黑色垃圾袋（Ⅱ级 推荐，D 级证据）。传染病患者的生活垃圾按医疗废物处理。② 使用后的CRRT滤器及管路禁止毁形，应关闭所有管夹，防止血液和废液外泄并按感染性医疗废物处理，禁止回收和二次使用。

文献来源：[1]付平,张凌,陈志文等.连续性肾脏替代治疗医院感染防控专家共识[J/OL].华西医学:1-8[2023-07-24].