病例分享：不安分的噬血细胞

噬血细胞，是一类具有吞噬功能的巨噬细胞，吞噬物为形态完整的白细胞、有核红细胞、成熟红细胞和血小板等造血细胞，其多见于骨髓、淋巴结、肝脏等部位。不过噬血细胞也有不安分的时候，竟然出现在了外周血中。我们一起来看看吧。

患者，女性，52岁。主诉：发热20余天。

现病史：20天前患者出现口腔溃疡伴颜面部水肿，伴发热，最高体温39℃。无咳嗽、咳痰。就诊于当地县医院，查血常规提示白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少，为进一步诊治就诊我院，由发热门诊收入血液内科。发病以来，患者神志清、精神一般、大小便正常、体重近期未监测。

既往史：“冠心病”病史一年。

查体：T 37℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 125/67mmHg。发育正常，体型中等，营养中等，全身皮肤黏膜可见散在出血点、斑。右耳听力丧失，左耳听力下降。腹部饱满，脾肋下2cm可及，双下肢中度压陷性水肿，其余体征正常。

入院后急查血常规、生化、凝血功能（图1~3）

图1 血常规

图2 生化检查

图3 凝血功能

从急查结果分析，生化提示肝功能明显异常，考虑有肝衰竭，凝血功能各指标异常，考虑也由肝衰竭导致，血常规提示白细胞、血小板明显减低，血红蛋白轻度减低。重点是其白细胞散点图有明显异常。我们来看一下患者血常规原始图形以及报警信息（图4）

图4 患者血常规原始图形以及报警信息

白细胞报警信息（WBCFlagS）提示：1.白细胞散点图异常；2.中性粒细胞减少；3.淋巴细胞减少；4.白细胞减少；5.有核红增加；6.异型淋巴细胞？。血小板报警信息（PLT Flags）提示：1.血小板直方图异常；2.血小板减少。

WDF散点图可以看出淋巴细胞（红色散点）和单核细胞（绿色散点）相互融合且向右上方区域（原始/异常细胞）延伸（红圈内），提示外周血可能有原始/异常细胞。WNR散点图可以看出左侧有少量散点提示存在有核红（红色散点）（蓝圈内）。

以上异常均提示需要涂片镜检。不过由于患者白细胞数极低，如果直接涂片的话可能不太容易查找异常细胞，所以我就按照之前在公众号文章^[1]中学习过的buffy coat涂片法（针对低值白细胞可以提高异常细胞的检出率）：先把血常规标本以2200rpm或1000g的速度离心10分钟，然后弃去血浆，轻轻吸取白细胞层，再涂片镜检。就是这个方法不仅帮我找到了一些形态异常的细胞（图5），而且意外发现了组织细胞和噬血细胞（图6）。

图5 外周血10*100倍 瑞吉氏染色

图6 外周血10*100倍 瑞吉氏染色

（1、2为组织细胞；3为噬血细胞，吞噬有核红；4为噬血细胞，吞噬数个成熟红细胞）

这些异常细胞，胞体中等偏大，外形不规则，有的拖尾。胞浆较丰富，深蓝色，部分含有空泡及有少量的粗大紫红色嗜天青颗粒。胞核圆形、椭圆形或者不规则形。核染色质粗颗粒或粗网状，可见核仁。倾向于异常淋巴细胞。再结合患者年龄、病史、异常的血象、以及外周血出现的组织细胞和噬血细胞综合分析。

这类异常淋巴细胞为肿瘤性的可能性很大。所以患者很可能是淋巴瘤且合并有噬血细胞。和临床医生沟通后，继续完善了相关实验室检查。不过遗憾的是患者由于个人原因拒绝骨髓检查以及相关的检查和治疗，自动出院。

图7 肿瘤标志物和贫血三项检查

图8 自身抗体检查

图9 血脂检查

无独有偶，我当时在看到该患者外周血出现噬血细胞时，想起了2019年碰到的一例也是外周血发现了噬血细胞的病例。在此一并分享给大家。

患者为男性，66岁。主诉：间断咳嗽、咽痛3月余，伴发热5天。患者3个月前因经常吹空调受凉，出现咳嗽，有少量粘痰，伴咽痛，未重视，未治疗。5天前受凉后出现发热，伴头痛乏力、胸闷气短、咽痛、咽痒。就诊我院。查体除了咽腔明显充血，其余无异常。

入院后进行了相关检查

图10 血常规

图11 生化检查

图12 凝血功能

我们可以看到该患者也是血常规散点图有明显异常，且血小板低。需要涂片镜检。在制作血涂片的时候，我有意在片尾留了一细道偏厚的血膜。如果有一些体积较大的细胞，多会出现在片尾及片两侧。

果不其然，我们可以看到，在片尾出现明显较多的异常细胞，体积大小不一，多数偏大，边缘有毛刺样突起。胞浆少，深蓝色。胞核圆形或椭圆形，个别可见花瓣样，染色质粗网状。同时可见到少量噬血细胞，吞噬粒细胞、成熟红细胞、血小板（见图13）。

图13 外周血10*100倍 瑞吉氏染色

结合患者病史以及生化检查中乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶均明显增高。告知临床医生高度怀疑患者是淋巴瘤。而临床医生与患者沟通后，患者拒绝骨穿及相关的检查。只加做了浅表淋巴结彩超及胸部CT。

图14 胸部CT

图15 彩超

大概三个月后，我发现患者再次入住我院，查阅病历得知，原来患者出院后去了省会某大医院，经PET-CT检查考虑右肩部肱骨头恶性疾病，经病理活检明确诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。下图为患者病历截图。

图16 患者病历截图

回顾两个案例，均是中老年人以发热为原因就诊。经血常规检查提示存在血细胞减少，而且重要的是两位患者散点图均有明显异常，触发了血常规复检规则，需要涂片镜检。在涂片时，我根据白细胞数值的不同，采用不同的涂片方式，目的都是为了提高外周血异常细胞的检出率。

针对第一个病例中浓缩白细胞的方法，有的老师实践经验是不用离心，而是使血液自然沉降，等血浆层还有少许红色时，吸取全部血浆，离心后取沉渣镜检，效果也很好，也值得大家借鉴。

第二个病例中我在涂片时尾部留一丝较厚的血线，有助于大细胞的检出率，不仅是血液，在胸腹水和脑脊液涂片时针对异常细胞的检出和观察效果也很好。正因为运用了好的经验方法，才起到了事半功倍的作用。而找到的少量噬血细胞也为判断异常细胞的性质提供了有力证据。

再结合两位患者的病史和后续检查分析：病例一的患者有1.发热；2.血细胞减少（累积两系）；3.脾大；4.铁蛋白>1500ng/mL，明显增高；5.甘油三酯增高（但未达到诊断数值标准）；6.发现噬血细胞，虽然是在外周血发现，但是患者骨髓中也大概率有噬血细胞存在。

满足了噬血细胞综合征8条诊断标准中的5条。可以诊断噬血细胞综合征，而且原因很可能是继发于淋巴瘤。而患者CA125、CA199指标增高，也不排除妇科肿瘤和消化道肿瘤的可能性。病例二的患者，在我院就诊时未进行完善的检查，但后续的随访证实了患者为淋巴瘤。那也很可能继发有噬血细胞综合征。

噬血细胞综合征（HPS）^[2]，又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），是一种遗传性或获得性免疫调节功能异常导致的淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞异常激活、增殖和分泌大量炎性细胞因子引起的过度炎症反应综合征。

以发热、血细胞减少、肝脾肿大及肝、脾、淋巴结和骨髓组织发现噬血现象为主要临床特征。按是否存在明确的HLH相关基因异常，分为“原发性”和“继发性”两类。原发性HLH是由遗传性淋巴细胞毒功能受损或炎症活性相关基因缺陷导致。

遗传方式主要为性染色体和（或）常染色体隐性遗传。继发性HLH常由于肿瘤、风湿免疫性疾病、感染等多种诱因所致的严重炎症反应综合征。

分为：1.恶性肿瘤相关HLH：常见于血液系统恶性肿瘤，包括淋巴瘤和急性白血病等，其中淋巴瘤相关HLH最常见。尤其以NK细胞和T细胞淋巴瘤多见，其次为弥漫大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。

2.风湿免疫性疾病相关HLH，又称巨噬细胞活化综合征（MAS）：常见于全身性青少年特发性关节炎、成人Still病、系统性红斑狼疮和坏死性淋巴结炎等。

3.感染相关HLH：包括细菌、真菌、病毒及原虫感染。其中病毒是最常见诱因，尤以EB病毒感染最常见。

4.其他包括器官和造血干细胞移植、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）免疫治疗、妊娠和药物等也可诱发HLH。

公认的HLH的诊断标准，是国际组织细胞协会于2004年修订的。符合以下两条标准中任何一条时可以诊断HLH：

一．分子诊断符合HLH：存在目前已知的HLH相关致病基因，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST等病理性突变。

二．符合以下8条指标中的5条或以上：

1.发热，体温大于38.5摄氏度，持续大于7天。

2.脾大。

3.血细胞减少（累积外周血两系或三系）：Hb<90g/L,PLT<100*10⁹/L,中性粒细胞<1.0*10⁹/L且非骨髓造血功能减低所致。

4.高甘油三酯（TG）血症和（或）低纤维蛋白原（FIB）血症：TG>3mmol/L或高于同年龄的3个标准差，FIB<1.5g/L或低于同年龄的3个标准差。

5.在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结中发现噬血现象。

6.NK细胞活性降低或缺如。

7.血清铁蛋白升高大于等于500ug/L。

8.sCD25(可溶性白介素-2受体)升高。

结合以上知识学习，推测病例一的患者可能是NK/T细胞淋巴瘤或者弥漫大B细胞淋巴瘤。从细胞形态有拖尾和胞浆颗粒以及患者疾病严重程度看，NK/L细胞淋巴瘤的可能性更大。

血常规检查，往往是筛查血液病的第一道关口。如何运用好此项检查呢？只有通过不断的学习和总结，才能让简单的血常规真正发挥出不简单的价值。

参考文献

[1].黄春秀.低白APL防漏检小技巧—buffy coat涂片法，你值得拥有！.美博邦血液病诊断论坛.2018.11.30。

[2].中国医师协会血液科医师分会,中华医学会儿科学分会血液学组,噬血细胞综合征中国专家联盟.中国噬血细胞综合征诊断与治疗指南(2022年版)[J].中华医学杂志,2022,102(20):1492-1499.