假丝酵母菌菌尿
一、概述
假丝酵母菌菌尿，也就是尿液培养中出现假丝酵母菌，常见于住院患者中。自20世纪80年代以来，涉及尿路的机会性真菌感染显著增加，其中假丝酵母菌是最常见的真菌。假丝酵母菌属可定植在黏膜和外生殖器表面，在健康人群中，出现假丝酵母菌菌尿比例＜1%，但在三级医疗机构的普通住院患者和重症监护室患者中，假丝酵母菌菌尿出现比例分别为5%和10%。所有常见的假丝酵母菌都能引起尿路感染，白色假丝酵母菌是最常见的病原菌，但在一些医疗机构中，非白色假丝酵母菌的感染率已经超过白色假丝酵母菌，成为假丝酵母菌菌尿的主要病原。
二、危险因素 最常见的危险因素包括：尿路引流装置、广谱抗生素治疗、糖尿病、尿路病变和恶性肿瘤等，假丝酵母菌菌尿、尤其是有症状的患者，很少出现在健康的个体中，如果健康个体的尿液培养出假丝酵母菌，大多数情况下由标本污染导致。
三、感染与定植 大多数出现假丝酵母菌菌尿的患者没有症状，对于假丝酵母菌菌尿的患者，常常难以区分是定植还是膀胱感染：感染患者可能有排尿困难或尿痛、尿频和耻骨上不适，但有的患者没有症状；脓尿在长期留置导尿管的患者中十分常见，故不能用于提示感染；尿中存在假菌丝和培养物中生长的菌落数(与细菌尿培养不同)都不能帮助鉴别定植和感染。
对无症状的假丝酵母菌菌尿患者需关注的问题：
1.是否发生了肾脏的上行性感染：上行性感染累及肾脏常发生在有尿路梗阻的情况下，尿路梗阻可能是真菌球形成所致；
2.是否发生了假丝酵母菌血症：假丝酵母菌菌尿引起假丝酵母菌血症常见于有尿路异常(最常见的是尿路梗阻)的患者，和/或接受过尿路操作的患者，在无尿路梗阻或手术的情况下，无症状的假丝酵母菌菌尿引起假丝酵母菌血症并不常见；
3.假丝酵母菌菌尿可能是播散性假丝酵母菌病的临床表现之一，因此需要仔细评估。
四、临床表现 假丝酵母菌泌尿系感染有2种感染机制，分别是：通过血行播散至肾脏、感染始于下尿路并上行至上尿路，不同感染机制临床表现有一定差异：
1.假丝酵母菌血症相关的泌尿系感染：肾脏感染通常是双侧性，肾脏病变由皮质和髓质中的多发性微脓肿构成；
2.上行性感染：肾脏上行性假丝酵母菌感染的病程常为亚急性至慢性，肾实质侵犯往往累及肾盂和肾髓质，而肾皮质不受累，肾脏通常是唯一受累的器官，并且感染常为单侧，可能发生真菌球和肾周脓肿。
使患者易发生上行性感染的尿路异常包括：肾结石导致梗阻、前列腺增生、神经源性膀胱；各种外科操作及装置，如用经皮碎石术或输尿管镜处理肾结石、肾造口管、长期留置导尿管等。
五、治疗 治疗方案参照美国感染学会2016年更新的假丝酵母菌病处理临床实践指南+++++各种抗真菌药物在尿中浓度比
1. 无症状假丝酵母菌菌尿：
1）若条件允许，建议去除诱因，如拔除导尿管（强烈推荐；证据级别低）；
2）如果患者不具有感染播散的高危因素如粒细胞缺乏、极低出生体重新生儿(低于1500g)或即将进行泌尿系统手术，不建议抗真菌治疗，粒细胞缺乏患者和极低出生体重新生儿的治疗参照念珠菌菌血症的治疗（强烈推荐；证据级别低）；
3）对于需要进行泌尿系手术的患者建议手术前后数天给予口服氟康唑（6mg/kg）或两性霉素B脱氧胆酸盐数日（强烈推荐；证据级别低）；
2.症状性假丝酵母菌膀胱炎：
1）对于氟康唑敏感念珠菌，建议口服氟康唑（强烈推荐；证据级别中）；
2）对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，建议两性霉素B脱氧胆酸盐，疗程1～7 d，或者口服氟胞嘧啶疗程7～l0d（强烈推荐；证据级别低）；
3）如为克柔念珠菌，建议两性霉素B脱氧胆酸盐，疗程1～7 d（强烈推荐，证据级别低）；
4）如果可能，强烈建议拔除导尿管（强烈推荐，证据级别低）；
5）针对氟康唑耐药菌导致的膀胱炎，如光滑念珠菌和克柔念珠菌，每天给予两性霉素B脱氧胆酸盐50 mg用灭菌注射用水配成1 L，连续膀胱冲洗5 d（弱推荐；证据级别低）；
需要注意的是：两性霉素B脂质体不能在肾脏达到有效的治疗浓度，因此不推荐用于泌尿系念珠菌感染的治疗，而两性霉素B去氧胆酸复合物，在尿里的浓度能够超过大多数念珠菌的MIC值，可用于泌尿系感染治疗；用两性霉素B脱氧胆酸复合物行膀胱冲洗能够解决大概80-90%的膀胱炎，但是数周内复发的情况十分常见，这种方法仅仅用于膀胱炎，但并不鼓励常规使用（尤其是对于有留置装置的患者）。而对于光滑念珠菌和克柔念珠菌感染引起的膀胱炎患者，在去除梗阻因素后，可考虑用两性霉素B脱氧胆酸复合物行膀胱冲洗治疗。
3. 有症状的念珠菌肾盂肾炎：
1）对于氟康唑敏感念珠菌，建议口服氟康唑，疗程2周（强推荐；证据级别低）；
2）对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，建议两性霉素B脱氧胆酸盐，疗程1～7 d，单用或者联合氟胞嘧啶（强推荐；证据级别低）；或者口服氟胞嘧啶疗程2周（弱推荐；证据级别低）；
3）如为克柔念珠菌，建议两性霉素B脱氧胆酸盐，疗程1～7 d（强推荐；证据级别低）；
4）强调手术处理，强烈建议去除泌尿系梗阻因素（强推荐；证据级别低）；
5）如果可行，建议去除或更换留置肾盂造瘘管或输尿管支架（弱推荐；证据级别低）；
4.伴真菌球形成的念珠菌尿路感染：
1）对于成人患者，强烈建议手术切除(强推荐；证据级别低) ；
2）抗真菌治疗同膀胱炎或肾盂肾炎(强推荐；证据级别低)；
3）如果有肾盂造瘘管，建议两性霉素B脱氧胆酸盐25～50 mg加入200～500 mL灭菌注射用水中进行冲洗(强推荐；证据级别低)。
本周新词
Candiduria 念珠菌菌尿
Most patients with candiduria are asymptomatic. Candidemia rarely results from asymptomatic candiduria. The most common risk factors for candiduria are increased age, female sex, antibiotic use, urinary drainage devices, prior surgical procedures, and diabetes mellitus. Treatment is indicated only for the following groups with asymptomatic candiduria: very low birth weight infants, patients undergoing urinary tract procedures, and neutropenic patients. The vast majority of patients should not be treated. Patients who have symptoms of urinary tract infection should be treated. The treatment of choice is oral fluconazole. Amphotericin B and fluctyosine are less desirable alternatives, and there is little role for amphotericin B bladder irrigation. Other antifungal agents, such as voriconazole, posaconazole, and the echinocandins, cannot be recommended for Candida urinary tract infections because very little active drug is found in the urine.
参考译文：
参考文献：
1. Wise G, Wainstein S, Goldberg P, Kozinn P. Candidal cystitis. Management by continuous bladder irrigation with amphotericin B. JAMA 1973; 224:1636–7.
2. Fisher JF, Sobel JD, Kauffman CA, Newman CA. Candida urinary tract infections–treatment. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66.
3. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Amer J Epidemiol 1986; 124:977–85.
4. Kauffman CA, Vasquez JA, Sobel JD, et al. Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. The National Institute for Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group.Clin Infect Dis 2000; 30:14–18.
5. Rivett AG, Perry JA, Cohen J. Urinary candidiasis: a prospective study in hospital patients. Urol Res 1986; 14:183–6.
6. Agustin J, Lacson S, Raffalli J, Aguero-Rosenfeld ME, Wormser GP. Failure of a lipid amphotericin B preparation to eradicate candiduria: preliminary findings based on three cases. Clin Infect Dis 1999; 29:686–7.
7. Fisher JF, Woeltje K, Espinel-Ingroff A, Stanfield J, DiPiro JT. Efficacy of a single intravenous dose of amphotericin B for Candida urinary tract infections: further favorable experience. Clin Microbiol Infect 2003; 9:1024–7.
8. Jacobs LG, Skidmore EA, Cardoso LA, Ziv F. Bladder irrigation with amphotericin B for treatment of fungal urinary tract infections. Clin Infect Dis 1994; 18:313–8.
9. Leu HS, Huang CT. Clearance of funguria with short-course antifungal regimens: a prospective, randomized, controlled study. Clin Infect Dis 1995; 20:1152–7.
10. Jacobs LG, Skidmore EA, Freeman K, Lipschultz D, Fox N. Oral fluconazole compared with bladder irrigation with amphotericin B for treatment of fungal urinary tract infections in elderly patients. Clin Infect Dis 1996; 22:30–5.
11. Drew RH, Arthur RR, Perfect JR. Is it time to abandon the use of amphotericin B bladder irrigation? Clin Infect Dis 2005; 40:1465–70.
12. Tuon FF, Amato VS, Penteado Filho SR. Bladder irrigation with amphotericin B and fungal urinary tract infection—systematic review with meta-analysis. Int J Infect Dis 2009; 13:701–6.
13. Pappas Peter G,Kauffman Carol A,Andes David R et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America.[J] .Clin Infect Dis, 2016, 62: e1-50.
14. Sobel JD, Fisher JF, Kauffman CA, Newman CA. Candida urinary tract infections–epidemiology. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S433-6.
本文荟萃自公众号：李永钦 窦珍珍 BCH儿童感染，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字日志立场。
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