从生理角度看：下腔静脉超声不能准确预测液体反应性的十种情况

引言：

评估下腔静脉内径（IVC）及其随呼吸的变化已经成为评估严重低血容量、预测液体反应性、液体负荷耐受性的一种方法。下腔静脉内径大小、下腔静脉塌陷率（IVCc）、下腔静脉膨胀率（IVCd），是急诊室及ICU医生用来预测休克病人液体反应性的手段。由于下腔静脉超声图像易获得，测量重复性好及超声设备日益精进，使得这项技术很快推广应用。不同结论的文章已有发表，然而临床上不恰当的使用可能会带来误导。在生理的角度和范畴，有限的证据表明在一些临床情况下，IVC大小及其随呼吸变化并不依赖容量状态，并不能准确的预测液体反应性。虽然没有特定的调查研究，但这些临床情况能根据其主要生理特性分类描述，如下表（Table1）。

机械通气设置

机械通气病人的IVCd在低水平的PEEP下能有效评估液体反应性。已经证实高PEEP使右房压、下腔静脉压升高，使下腔静脉内径变大且不易于改变，同时静脉回流减少，这是导致评估下腔静脉与液体反应性之间关系偏差的一个因素。再者，从理论上讲，当潮气量小于8ml/kg时，胸腔内压力和容量变化较小，IVCd也较小，不能很好的反应容量状态。有证据表明这时候通过IVCd评估液体反应性敏感度低，且不十分准确（表中第1条）。

病人用力呼吸

在自主呼吸或完全被动通气的情况下，下腔静脉内径随呼吸变化能有效评估液体反应性。吸气时，这两种情况均引起腹内压升高，胸腔内压降低。而在辅助通气/无创机械通气病人吸气时，夹杂着病人做功，机械通气产生的正压与病人自身吸气时产出负压相互作用，因此，此种情况下，IVCc与前负荷失去了明确的关联（表中第2条）。关于IVC预测液体反应性，在应用CPAP支持的病人中并没有的相关研究。

在自主呼吸中，并没有关于不同的呼吸模式与下腔静脉评估液体反应性的研究。在自主呼吸时，胸腔内压与潮气量很难量化，从健康自愿者身上获得的数据表明，呼吸越深，横膈运动幅度越大，IVCc越明显，这与容量状态无关。这提示表浅的呼吸可以降低IVC预测液体反应性的敏感度。同样的，用力呼吸扩大IVC塌陷，这样降低IVC预测液体反应性的特异度（表中第3条）。

肺过度膨胀

哮喘或COPD加重会引起肺过度膨胀，使内源性PEEP增加、胸腔内压增加，这类病人在自主呼吸呼气末IVC是扩大的，同时吸气时胸腔内负压增大使IVC塌陷。虽然没有大规模的调查研究，但这些现象引起的改变影响IVC大小及其塌陷，而这与容量、液体反应性无关。哮喘或COPD病人用力呼气的作用（伴随腹内压的增高）也影响IVC的大小，相反导致IVC呼气塌陷，而不是吸气塌陷（表中第4条）。

心脏静脉回流障碍

慢性右心功能障碍，三尖瓣返流，慢性肺心病导致右室重塑、顺应性差、右房压升高、慢性IVC增宽、吸气塌陷减少，这种情况下IVC大小及其预测液体反应性，超过有效的诊断截断值（表中第5条），而针对这类病人的IVC呼吸变异率和液体反应性尚缺乏相关数据。此外，严重三尖瓣返流的病人，IVC扩大与容量状态无关。

右心室心肌梗死导致急性收缩、舒张功能障碍，右室顺应性下降，导致右侧不协调的充盈压增加、体循环淤血。在某种程度上右心成为了静脉系统和左心的通道。此时，尽管下腔是宽的，但左室运动增强，病人有液体反应性。（表中第6条）

心脏压塞阻碍心脏回流，引起体循环淤血。超声发现下腔静脉宽大、固定，但这并不等于没有液体反应性，当治疗需要时不能不给予液体复苏（表中第7条）。

腹内压增加

腹内高压及腹腔间隔室综合征，下腔静脉大小及其变异率与跨壁压相关，受腹部与胸腔内压梯度影响。研究表明腹内压增加，降低IVC大小，这与容量状态无关。此外，腹内压可压迫下腔静脉使之变形，而且腹高压有可能影响基于IVC的液体反应性（表中第8条）。

其它因素

局部机械因素：下腔静脉受限、受压、血栓形成、静脉滤器植入、ECMO通道建立等机械因素可能影响下腔静脉大小及其变异率，使应用下腔静脉评估液体反应性失效。VV-ECMO和VA-ECMO通常将导管置入到下腔静脉，限制其塌陷（表中第9条）。而且ECMO下腔静脉通道建立的病人，静脉内负压影响IVC大小及其随呼吸变化，有可能在导管周围出现静脉完全塌陷。静脉滤器、下腔静脉血栓压迫血管占据血管同样影响下腔静脉。

另外，一些病人也许在吸气期间，下腔静脉横向运动比较明显，导致下腔静脉评估不准确以及过高的评估了IVC及IVCc。这种情况下，长轴不确定的时候，可以用短暂辅助确认一下（表中第10条）。

结论

超声评估下腔静脉做为评估危重病人血流动力学状态的一部分非常简便，但是能否准确的指导临床决策，关键在于对其应用的基础理论的理解。测量一定是在病人的病理生理状态下进行（包括是否机械通气、机械通气模式、参数等），它必须与其它的检查结果相结合，如心脏超声、甚至全身超声等。虽然被证实在某些病人中下腔静脉超声评估液体反应性非常有效，但在相当一部分ICU和急诊室的病人中，基于下腔静脉评估液体反应性并不适用。需要开展更多研究来探讨上述临床情况下下腔静脉评估液体反应性的准确性。

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