鲍曼不动杆菌细菌血症研究

     由鲍曼不动杆菌(AB)引起的感染日益增多，发病率高，与死亡率相关。本研究回顾性研究了2010年至2015年在贝鲁特一家三级医院住院期间发生AB菌血症的所有患者的医疗记录。85例患者共出现90次AB菌血症。单因素分析显示，先前暴露于高剂量类固醇、糖尿病、机械通气、先前使用粘菌素、存在感染性休克和ICU住院与不良预后有关。多因素分析显示，高剂量类固醇和感染性休克与不良预后存在显著相关性，70.3%的死亡归因于菌血症。采集时，39例出现败血症。尽管18例患者对粘菌素的敏感程度很高，但仍无法避免严重不良后果，37例患者在2.16天内死亡。7例出现短暂性良性菌血症。其余四名患者因停止治疗而未接受任何抗生素治疗，并在感染菌血症26.25天内死亡，随访时未发现持续感染的迹象。长期住院通常与功能丧失、类固醇和抗生素暴露有关。这些因素似乎影响了AB菌血症的死亡率，这是一种死亡率高且治疗选择有限的疾病。

    鲍曼不动杆菌(AB)是一种需氧非发酵的革兰氏阴性芽孢杆菌，是一种显著的院内病原菌，具有较强的环境适应性和对常用抗菌剂产生耐药性的倾向。AB引起的感染包括血流感染、呼吸机相关肺炎、尿路感染、脑膜炎和伤口感染。感染与高发病率和死亡率有关，并导致住院时间延长和住院费用高昂。

   特别重要的是不动杆菌引起血流感染的能力，尤其是危重病人，其临床过程可能从良性的短暂菌血症到暴发性感染性休克。既往研究表明，AB菌血症患者的死亡率在30-76%之间，与不良预后相关的因素包括免疫抑制，耐药，潜在疾病的严重程度，不适当的抗菌治疗，脓毒症，以及之前的抗生素暴露有关。

    如果在菌血症发生24小时内给予抗生素，包括至少一种在体外有效的抗生素，则抗菌治疗被定义为有效的。细菌分为首发和继发的。原发性菌血症没有明显来源，继发性菌血症被认为是来源是已知的(肺，胃肠，泌尿，伤口)。感染性休克指持续低血压，尽管充分补液，仍需要血管活性药物。

    研究发现大多数分离株对碳青霉烯耐药(82/90)。79个分离株(87.7%)被认为是XDR。该菌株对哌拉西林/他唑巴坦(87/90)、环丙沙星(86/90)、头孢他啶(85/90)、头孢吡肟(83/90)、甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑(82/90)和阿米卡星(81/90)高度耐药。所有分离株均对黏菌素敏感。此外，对5个分离株进行了培养基微稀释对粘菌素的敏感性测定，结果均为易感。

    菌血症在70-90岁年龄组中最为普遍(54.5%)。62.3%的研究人群是男性。入院时，24名患者(28.2%)ECOG为3，一天中超过半天时间被限制在床上或椅子上。37例患者(43.5%)ECOG为4，无法进行任何日常生活活动。在获得菌血症时，75%的患者ECOG为4。71名患者(83.5%)至少有一种合并症，其中高血压最为普遍(67%)。38例患者(44.6%)为恶性肿瘤，其中一半为血液病。患者在发生AB菌血症前平均住院时间为18.97 16.79天。77例(90.5%)患者进行了至少一次有创性的PTA手术，最常见的是尿管和CVC。58例患者中，有67.7%的患者在住院前接受了重症监护。从ICU入科到发生菌血症的平均时间间隔为9.94 ±8.32天。25名患者在入院前曾接触过抗生素，其中93.3%的事件发生前至少接触过一种抗菌药物(表2)。在25例事件中记录了之前接触粘菌素的情况;其中15例是以前AB型感染。否则，它们是根据经验给出的。50名患者接受高剂量类固醇治疗，最常见的是脓毒症，平均持续时间为8.4±11.21天。

   在本研究中，除2例感染菌血症的败血性休克患者外，其余患者均在2.16天内死亡。众所周知，在细菌感染中出现严重脓毒症或脓毒症休克与较差的结果相关。然而，目前关于AB感染的败血症预后的资料有限。Lahmer等报道了6例由AB引起的严重脓毒症，死亡率为100%。与其他病原体相比，AB感染在脓毒症ICU患者中的存活率较低。与此相反，近期一组感染AB菌血症的脓毒症ICU患者的死亡率为49.6%。

    在另一端，我们观察到一个子集的患者已经从菌血症中恢复，尽管很少或没有干预。此前Seifert等人将其描述为良性瞬态菌血症。虽然我们研究的这种短暂性菌血症病例均与菌系相关，去除菌系可能避免了脓毒症的级联反应，但细菌的毒性和宿主的免疫状态可能也起到了重要作用。

   先前接触粘菌素的患者似乎有更坏的结果。一种可能的解释是，以前的抗生素治疗可能对选择和表达更强毒性的细菌有影响。然而，在多变量分析中，这并不是一个独立的危险因素，很可能是由于样本量小。在研究期间耐药迅速上升，AB分离株的XDR率为87.7%。然而，我们无法将耐药性与死亡率联系起来，这可能是由于非XDR-AB患者人数较少。在文献中，抗生素耐药性对存活率的影响仍是一个有争议的话题。虽然一些作者反对耐药性导致的死亡率，但也有一些作者提出，耐药性AB可能通过增强毒性直接降低生存率，或通过延迟主动抗菌素治疗的开始间接降低生存率。在我们的队列中，在菌血症发生24小时内给予适当治疗与较差的结果相关。即使在高度怀疑XDR-AB的情况下，由于时间有限，开始使用活性抗生素对结果的影响并不像病人的严重脓毒症情况那样大。另一方面，一部分非脓毒症患者在血液培养中培养AB，作为住院患者发热检查的一部分，并且没有接受XDR-AB的积极治疗，仍然处于相对良好的临床条件。这两种极端的临床结果使得适当使用抗生素的疗效分析复杂化，可能是文献中出现相反结果的原因。不适当的抗菌治疗对非重症患者和寿命较短的重症患者的危害可能较小。宿主因素和APACHE反映的感染严重程度是结果的主要决定因素，而不是使用积极治疗。与此相反，另一些人认为，在AB菌血症患者中，不进行微生物治疗与死亡率相关，并且早期开始适当的抗菌治疗将导致更好的结果。