持续尿动力监测在ICU中的应用价值

摘要

本文综述了连续、实时监测危重病患者尿流量的重要性及其在各种临床条件下急性肾损伤（AKI）和体液管理中的潜在作用。实时、可靠的尿流量监测使临床医生能够检测肾损伤的早期迹象，并有助于早期治疗和预测AKI的进展。此外，它还提供了计算体液平衡和评估体液和利尿剂反应性的重要信息。持续可靠的尿流量监测，以及异常水平的电子实时警报，可以改善重症监护病房（ICU）患者的临床管理和预后。

尿量是AKI的有力预测因子

超过55%的ICU患者发生急性肾损伤（AKI）。它通常与慢性肾病、其他器官功能障碍的高风险相关，死亡率高达50%[1，2]。AKI导致ICU住院时间延长及其相关费用是众所周知的，并已在科学文献中进行了讨论。

根据RIFE*、AKIN*、KDIGO*标准，尿量和血清肌酐是AKI的关键诊断指标，但多项研究证实，尿量本身比肌酐更能预测AKI。事实上，最近的研究表明，在诊断和分期AKI时，对患者进行尿量评估是绝对必要的[8]。

在一个单一中心，对339名ICU患者进行了前瞻性研究，其中41.6%的患者发生AKI，38%的患者仅根据尿量标准确定为AKI；这是仅通过血清肌酐水平升高确定的两倍以上[9]。在最近一项针对儿科重症监护病房4683名患者的多国前瞻性研究中，67.2%的低尿量患者仅血浆肌酐水平无法识别AKI。作者得出结论，即使这意味着患者导尿时间更长，尿量监测对于早期发现AKI至关重要。

“尿量是AKI的敏感早期标志物，与重症监护病房患者的不良结局相关。尿流率是一种敏感而特异的生物标志物，为即将发生的肾功能不全提供早期预警信号。”

*RIFLE: Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage kidney disease

*AKIN: Acute Kidney Injury Network

*KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes

尿量和肾脏替代治疗（RRT）

肾替代疗法（RRT）用于治疗严重AKI患者，通常伴有多器官功能衰竭，以及清除液体过负荷患者的液体，包括急性心力衰竭和肺水肿患者。对于严重AKI患者，RRT是治疗的基石。尽管在这一领域取得了很大进展，但许多问题仍然没有答案。例如，对于何时启动RRT，没有明确的共识。虽然早期开始RRT与益处没有明显的相关性，但避免或延迟RRT与更高的死亡率和更长的医院/ICU住院时间相关[12]。

RRT的启动和终止

速尿应激试验（FST）包括单次静脉注射速尿，然后测量2小时尿量，最近被介绍为预测早期AKI疾病进展的有效方法，并有助于决定RRT启动的最佳时间[13]。在最近的一项研究中，FST尿量在预测进行性AKI、RRT需求和住院死亡率方面明显优于生化生物标记物【14】。

虽然对于停止RRT的最佳时机也缺乏共识，但尿量已被证明是成功中止的最重要预测因素[15、16、17]。

ICU中的尿量、液体平衡和AKI风险

ICU中有许多临床情况被认为是AKI的原因或与之高度相关。在这些情况下，为了将AKI的风险以及总体发病率和死亡率降至最低，需要进行最佳的体液管理至关重要。对于有这些复杂情况的患者，连续、实时监测尿流量对于追踪容量过负荷和评估治疗反应至关重要【18】。下文介绍了这些情况和尿流监测的作用。

流体过负荷

由于复苏或过度使用而发生的液体过负荷现在被认为是ICU并发症的主要风险因素。越来越多的证据表明，液体过负荷是AKI、多器官衰竭和死亡率的致病因素[19]。最近的研究表明，在混合危重患者中，ICU入院后的前24小时内，正的液体平衡与AKI的显著风险相关[20]。此外，在前24小时内从ICU患者中获得的尿量数据被证明是死亡率的独立预测因子[21]。在进入ICU后立即进行持续、可靠的尿流监测，对于早期发现AKI风险增加和死亡率增加至关重要。

脓毒症

脓毒症是ICU中AKI最常见的原因，约40%的危重患者发生脓毒症。静脉输液是脓毒症治疗的一个重要组成部分，在明显的AKI并发症和严重的体液过负荷发生之前开始RRT可能与提高生存率有关[22, 23]。密切监测尿量对于促进成功的体液管理和评估治疗反应非常重要。

体外循环术后

由于麻醉、手术和ICU管理特有的许多风险因素，多达30%的心脏手术患者会发生AKI【24】。这一亚组患者的预后很差，与心脏手术后2-8%的总体死亡率相比，死亡率增加的风险超过60%【25】。虽然对于心脏手术后AKI的预测模型没有一致意见，但最近的研究表明，体外循环期间的低尿量可以预测冠状动脉旁路移植术后患者的AKI【26，27】。在手术室导管插入术时开始实时监测尿液流量可能会在转诊至ICU前数小时发现患有少尿的心脏搭桥患者。

烧伤管理

适当的液体复苏，特别是在受伤后的前48小时内，被认为是严重烧伤治疗中最重要的治疗干预措施。虽然已经开发了许多公式来估计严重烧伤患者的最佳液体量，但过度复苏）是目前烧伤救治初期最重大的挑战之一。因此，烧伤专家正在开发复杂的液体复苏模型来预防这一问题，其中一些模型包括密切监测尿量以指导复苏[28]。

需要对ICU中的尿液流量进行可靠、实时的测量

如今，在重症监护室，几乎所有患者的基本生理功能都被24小时电子监控和显示。ICU医护人员通常依赖监测心率、血压、血气等基本功能的设备，提醒他们注意异常情况，使他们能够为ICU患者提供实时的护理。同样，实时、准确地监测尿量可以通过让临床医生检测肾功能变化的早期迹象，改善ICU患者的临床管理。

“将尿流量视为一个连续的生理变量，而不是一个间隔参数，将为AKI的检测提供更多的时间点【29】监测。

令人惊讶的是，尽管持续或频繁的尿液监测可以提供有关肾功能受损和/或体液平衡的重要信息，但目前仍在手动和间歇记录尿量。

手动尿液流量测量不可靠

手动尿流量测量非常耗时，需要操作尿量计、目视评估和艰苦的数据记录。测量、监测和准确记录尿量方面的这些困难使尿袋读数在频率、规律性和准确性方面的可靠性受到质疑。在目前的临床实践中，很难获得可靠的每小时尿量测量值。因此，没有标准化的方法来早期检测变化，如少尿[30，31]。

实时警报

“理想情况下，最好有实时记录尿量的设备，当尿量降至设定阈值以下时，该设备会显示带有警告的信息【32】

使用电子病历和临床信息系统对早期或即将发生AKI的实时电子警报（e警报）进行的研究显示了相互矛盾的结果【33】。在664例AKI患者的随机试验中，仅基于实时血清肌酐水平的电子警报系统是无效[的34]。然而，在一项针对951名ICU患者的前瞻性研究中，显示自动实时RIFLE警报（其中90%是根据低尿量诊断的），可增加早期治疗干预的数量和及时性【35】。还需要进行额外的研究评估仅使用尿液输出水平进行实时电子警报。

结论

领先的肾脏病学家和危重病护理专家强调了连续、可靠的尿流监测对AKI和危重病患者体液管理的重要性。准确、实时的尿流信息的可用性可以促进早期AKI风险评估、分期和早期干预，以及改善液体平衡监测和评估液体超载患者对利尿剂的反应。基于异常尿量水平的实时电子警报可以加强患者护理，降低AKI发病率和死亡率。

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