基本概念

1.血管内导管类型

周围静脉导管、中心静脉导管(CVC) 、经外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)、动脉导管、血透管等
大多数严重的导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infection, CR-BSI)与中心静脉导管(CVC)有关

2.导管病原菌定植(catheter colonization) ：

导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长[>15菌落形成单位(colony forming unit，CFU)]。

3.导管相关感染

出口部位感染(exit-site infection)指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
隧道感染(tunnel infection) 指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和(或)>2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
皮下囊感染(pocket infection)指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。
导管相关血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)

4.导管相关血流感染：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。（血管内导管、血流感染的临床表现、排除诊断）

catheter-associated BSIs 导管伴随的血流感染

留置导管的病人发生血流感染

继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等

catheter-related BSIs 导管导致的血流感染

仅限于导管感染导致的血行感染

能够排除其他部位感染

发病机制

导管相关性血流感染的诊治

感染方式：

皮肤定植：皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；CVC相关感染的最常见来源是导管的皮内和血管内部分由患者皮肤的微生物定植，偶尔也来源于医务人员的手（插管过程或操作后）。
血源性播种：微生物从其他感染灶通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起感染；血源性播种可能来源于另一个感染灶的血流感染期间，如胃肠道，这种情况最有可能发生在重症患者或长期导管患者。如果是原发病灶引起的反复血流感染，此时管尖和血流可能均有相同致病菌，此时很难区别原发病灶还是来自导管的血流感染。
直接污染：微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。输注液污染，如污染的血制品（库存血）、TPN、泵注液或肝素冲洗液等。

病原菌 导管相关性血流感染的诊治

易感因素

1.宿主

局部或全身免疫缺陷者易感：

慢性病
骨髓移植
免疫缺陷，尤其是中性粒细胞减少症
营养不良
使用全胃肠外营养（TPN）
先前发生过血流感染
儿科或高龄病人
皮肤完整性丧失，如烧伤

特定人群的病原菌特点：

在烧伤患者中，铜绿假单胞菌是最常见的革兰氏阴性病原体
在血液学和非血液学恶性肿瘤患者中，革兰氏阴性病原体占主导地位。这可能与粘膜屏障改变引起肠道细菌易位有关。
在血液透析患者中，反映皮肤菌群的革兰氏阳性菌是大多数导管相关感染的原因
对于静脉高营养，特别是接受高浓度葡萄糖的患者，念珠菌属物种感染尤其值得关注。
与输注污染流体相关的BSI通常涉及革兰氏阴性杆菌，包括克雷伯氏菌，柠檬酸杆菌或非铜绿假单胞菌属。具体而言，肠杆菌科通常与受污染的含葡萄糖的输注物相关。真菌，特别是近平滑念珠菌，通常与污染的高渗性肠外营养输注相关。

2.导管

1）留置时间

虽然没有统计，但不言而喻

感染风险在留置以下时间后升高：

外周静脉导管：大于3-4日
CVC：大于6日
肺动脉(Swan-Ganz)导管：大于3-4日
动脉导管：大于4-6日
PICC：可留置数周至数月

外周静脉导管留置时间延长，静脉炎发生率升高

一项纳入1054例外周静脉导管的前瞻性研究评估了静脉炎的发生率。到第4日时，静脉炎的发生率超过50%。导管相关感染率则要低得多(5.4%)，没有菌血症病例。
与这些结果相反，另一项大型观察性研究则未能证明外周静脉导管留置3日后的并发症风险存在差异，并表明可能不需要定期更换外周导管。相似地，一项纳入4895例患者的Cochrane系统评价发现，有临床指征时行外周静脉导管更换或定期更换患者的感染率无差异(RR 0.61；95%CI 0.08-4.68；p=0.64)

采取在有临床指征时更换或移除周围静脉导管，而不是定期(3-4日)更换。在无法确保遵循无菌技术时，如医疗急症时置管的情况下，置管时间应不超过48小时。

CVC和肺动脉导管发生感染的风险会随留置时间延长而升高。
目前无法确定应该以什么时间间隔常规更换这些导管，且更换这些导管没有更换外周静脉导管那么简单。因此，不推荐常规更换。
但应该至少每2日进行临床评估和置管部位评估。更换导管的指征包括：短期CVC的插入部位化脓，以及疑似是CVC相关CR-BSI导致的血流动力学不稳定。
不应该使用导丝技术引导更换导管。
外周动脉导管主要用于监测血流动力学，感染风险在4-6日后升高。

共纳入201例外周动脉导管置入，其中有34例局部感染和9例菌血症发作。其中的26例局部感染和所有菌血症发作，均发生于留置时间超过4日之后。

由于动脉穿刺部位的数量有限，不推荐常规更换这些导管。

2）导管类型

纳入200例的前瞻性研究，评估了不同类型血管内导管的CR-BSI风险

外周静脉置管–0.5(95%CI 0.2-0.7)
PICC–1.1(95%CI 0.9-1.3)
带袖套的隧道式CVC–1.6(95%CI 1.5-1.7)
无袖套的CVC
不含药的隧道式导管–1.7(95%CI 1.2-2.3)
不含药的非隧道式导管–2.7(95%CI 2.6-2.9)
肺动脉导管–3.7(95%CI 2.4-5.0)
监测血流动力学的动脉导管–1.7(95%CI 1.2-2.3)

因为该研究无法根据疾病严重程度不同而进行校正，所以如果某一特定类型导管被用于病情更严重或更易感染的患者，则其发生的感染风险可能增加。

PICC与CVC相比，使用前者的血流感染发生率更低。
在病情更严重(包括肿瘤和住院患者)的患者中，PICC相关血流感染率可能更高。
CVC中，当用于TPN时，三腔导管的导管相关感染发生率高于单腔导管。

3）置管部位

对于中心静脉导管，导管放置部位会影响感染风险，锁骨下部位的风险低于其他部位。
对于外周静脉导管，导管放置部位同样也会影响感染风险。例如，下肢的外周静脉导管感染风险比上肢的高，手腕或上臂的外周静脉导管感染风险比手部的高。
尽管有经验的临床医生采用严格无菌技术进行置管、并由训练有素的ICU护理人员进行导管护理时，可能会最小化不同置管部位感染风险的差异。但仍推荐成人避免经股静脉置入CVC或肺动脉导管。锁骨下静脉置管的感染风险最低，特别是可能需要通过颈内静脉置入血管通路的晚期肾病患者。

4）导管材料

导管材料影响微生物的黏附功能。

革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘，从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期(24-48h)使用不会引起炎性反应。
使用有抗菌药物或抗生素涂层的CVC，使细菌定植显著降低，但对血流感染的影响尚未明确。同时，有抗生素涂层的导管具有潜在的局限性，包括全身性过敏反应和出现耐药微生物的风险。

5）其他易感因素

可能增加感染风险的其他因素包括导管血栓形成，反复导管插入术，导管操作增加（包括导管修复），以及其他地方存在脓毒性病灶
输注液含脂类、血液或血制品时，会促进细菌和真菌生长，并可能导致血流感染

诊断

诊断静脉内导管相关性感染需要宿主、流行病学、临床及实验室标准综合判断。

1.临床表现：

临床表现很多，但缺乏特异性

发热是最敏感的临床表现，但是其特异性差。
导管插入部位的炎症或化脓有较高的特异性，但敏感性差
其他临床表现包括血流动力学不稳定、神志改变、导管功能障碍(如发生于堵管)，以及经导管输注后骤然发生脓毒症的临床征象。
还可能观察到与血流感染相关的并发症，如化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎、骨髓炎及转移性感染。
拔管后24小时内临床改善仅提示CRBSI，但不足以确诊

2.实验室诊断

基于上述临床表现而临床怀疑CRBSI时，应对血液和导管进行培养

1）导管培养：当疑似CRBSI而移除导管时应进行导管培养

应同时对导管尖端及导管皮下段进行定量或半定量法培养
对于多腔导管，需对每一个导管腔进行培养
Swan-Gartz导管应同时对导管及其引导管的尖端培养
当置管处存在渗出物时，应送检引流物拭子进行革兰染色和培养。

2）血培养：当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养

与经皮采集血样的培养结果相比，经导管采集血样的培养结果假阳性率更高。因此，与培养经导管获得的血样相比，培养外周静脉血样的特异性和阳性预测值更高。
这两种类型的血样培养均有极好的阴性预测值。
在不能获得外周血样且无临床证据提示存在其他感染源的情况下，应假设经导管采集血样培养获得的阳性结果反映的是真正的感染。

实验室诊断-诊断标准

从导管的尖端和至少1次外周血样培养出相同的微生物。
从至少2份血样培养出相同的微生物(1份来自导管，另1份来自外周静脉)，并且符合定量血培养或阳性差异时间(differential time to positivity, DTP)的标准。
DTP是指，从导管血样本检出的细菌生长比从外周静脉血样检出的细菌生长早至少2个小时。
定量标准：导管血样本茵落数>外周静脉血培养的茵落数的5倍及以上时
外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。

临床表现+实验室证据=CRBSI？

CRBSI的诊断需要证明感染与导管相关(没有菌血症的其他来源)

治疗

1.导管的处理

治疗静脉内导管相关全身性感染的第一步就需要临床医生决定如何处理导管，如补救、更换或移除。

对于周围静脉导管，当怀疑导管相关感染时，应立即拔除，并进行导管与外周血标本的培养
对于中心静脉导管，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或更换导管的决定，这些因素主要包括导管的种类、感染的程度和性质、导管对于病人的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。

移除导管：是否拔除导管很大程度上取决于病原微生物的种类、病人的疾病状况

仅有发热的病人(如血流动力学稳定、无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徒感染灶时)可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养。
如果病人合并严重疾病状态(如脓毒症、感染性休克等)，存在心内膜炎或转移性感染的证据、或者在导管穿刺部位出现红肿、化脓等表现，或者使用敏感的抗生素治疗后，菌血症仍持续存在，应该拔除导管。

病原体的性质对做出移除导管决定也具有重要指导意义。

金黄色葡萄球菌
革兰阴性杆菌
真菌，主要是念珠菌
分枝杆菌引起

补救

如果无并发症的CRBSI涉及的是长期导管，并且病因为除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌或分枝杆菌以外的病原体，则或许可尝试导管补救。
可在治疗期间通过定植的导管予以全身性抗生素治疗和抗生素封管治疗(antibiotic lock therapy, ALT)。
用于封管治疗的抗生素取决于定植的微生物，但最佳剂量不确定。
ALT的有效性仍不明确，并且有导致抗生素耐药和真菌二重感染的可能。

经导丝更换导管

当患者因疑似CRBSI而必需移除导管时，如果导管重新置入期间发生机械性并发症或出血的风险较高，则经导丝更换导管也是可接受的做法(脓毒症时除外)
同时将移除的导管的尖端送行培养；如果培养结果呈阳性或存在静脉炎、血栓形成或化脓的证据，则应将重新置管

2.抗生素治疗

一般而言，在获得微生物培养和药敏试验结果之前，必须开始经验性抗生素治疗。后续治疗应根据微生物学检查结果按需进行调整

1）经验性治疗

根据疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物

葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。
对于中性粒细胞减少或脓毒症患者而言，在疑似CRBSI的情况下，应对革兰阴性杆菌(包括假单胞菌属)进行经验性抗生素治疗是适当的。对于已知定植有耐药性微生物的患者，应予以相应挑选经验性抗生素治疗。
对于使用TPN、长期使用广谱抗生素、血液系统恶性肿瘤、骨髓移植或实体器官移植、股动/静脉插管、假丝酵母菌(Candida)定植于多个部位的患者可针对念珠菌进行经验性治疗，治疗首选棘白菌素类药物。

2）调整治疗（目标治疗）

凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)

致病力相对偏低，在移除导管后未给予抗生素治疗的情况下，这种感染也可能会消退。但多数专家建议抗生素治疗5-7d。
在移除导管后发热和/或菌血症仍持续存在，需要治疗
对于安置有血管内装置的患者，应移除导管，并需要进行更长期的治疗。如果排除了感染性心内膜炎，则需为期3周的治疗。
如果长期置管且全身情况相对稳定，也可进行导管补救，那么需要进行10-14日的抗生素治疗(全身性抗生素治疗+ALT)

金黄色葡萄球菌

一般而言，对于金黄色葡萄球菌引起的CRBSI，需要移除导管和全身性抗生素治疗，抗生素治疗至少2周。
移除导管后，如果72小时时再进行的血培养未发现微生物生长，则可以置入新的导管。
25%-30%的病例会出现金黄色葡萄球菌性菌血症的血源性并发症(例如，感染性心内膜炎IE)。开始恰当的抗生素治疗和移除导管后72小时，血培养结果为阳性是预测血源性并发症的有用指标。
建议在菌血症发病后5-7日进行TEE检查以排除IE。
如果患者发生了血源性并发症，应接受4-6周的抗生素治疗。
对于导管尖端培养呈金黄色葡萄球菌阳性但外周血培养呈阴性的患者，应予密切观察。也可进行为期7日的抗生素治疗。同时反复血培养来评估菌血症的清除情况，密切监测持续性感染的征象。
对于经导管血样血培养呈金黄色葡萄球菌阳性但外周血培养呈阴性的患者，也应予密切观察并反复查血培养。如果这两种血样的重复培养结果均呈阳性，则需要进行CRBSI的治疗。如果仅导管血培养结果呈阳性，则最佳的处理方法尚不明确：最好是移除装置；如果不可行，可进行为期14日的全身性抗生素治疗并重复血培养，或密切的临床观察并重复血培养。如果出现感染的临床征象，则应移除导管。

肠球菌、革兰阴性杆菌、假丝酵母菌

一般而言，治疗包括移除导管(如果可行)和全身性抗生素治疗

抗生素疗程

CRBSI的抗生素治疗持续时间取决于临床情况。一般而言，对于无并发症的CRBSI患者，如果移除导管或经导丝更换导管并开始适当抗生素治疗后血培养的结果呈阴性，则治疗的持续时间通常为10-14日(从获取阴性血培养结果第1日开始计算)。
对于移除导管后菌血症仍持续超过72小时的患者，需警惕发生了菌血症相关并发症 (如化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎、骨髓炎、转移性感染)，治疗一般需持续至少4-6周，具体应根据感染的性质相应调整。

预防

洗手、皮肤消毒、无菌原则、规范操作及护理（置管和更换敷料等）可显著降低导管相关性血流感染。
在操作过程中（插管和更换敷料等）时严格遵守手部卫生并采取无菌操作，是预防导管相关感染的最重要的措施。应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。

手部消毒

手部消毒是限制定植的主要手段之一。
研究显示，应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到应有的效应，应常规采用70％酒精消毒双手或含抗菌剂的肥皂。
导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手，即便佩戴手套，也应注意手部清洁

皮肤消毒

置管和护理时的皮肤消毒应选用适当的消毒剂。
0.2％洗必泰常作为首选，也可选用2％碘酊；0.5％-1.0％聚维酮碘或70％酒精也可以进行消毒，但洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。
洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于<2个月的婴儿。
消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。
对于ICU患者，每日用氯己定洗浴可减少导管相关血流感染(CR-BSI)的发生率。

无菌操作

导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管病人CRBSI的发生率。
置入中心静脉导管(CVC)时采取完整的屏障预防措施，包括无菌手套、长袖手术衣、手术口罩和大的无菌手术洞巾

敷料选择及更换

一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。
研究表明，与纱布敷料相比，使用透明聚氨酯敷料CVC的微生物定植和感染的发生率更高。因此，对于高热、出汗较多的病人或导管置管处血液渗出较多者，宜首选纱布。
使用浸有葡萄糖酸氯己定的海绵(CHGIS)，也许能减少导管相关感染。
对于成年病人，至少l周更换1次敷料，纱布则需2d更换1次。敷料潮湿、松动或受到污染时应及时更换。

其他预防措施包括：