前言
血流感染是致病菌侵入血液中生长繁殖并释放毒性物质和代谢产物而引起的急性感染性疾病，包括菌血症和脓毒症。如能第一时间针对感染的病原体类型选择合适药物进行治疗，可大大提高治疗效果并改善患者预后。我院病原体靶向二代测序，是一项属于核酸水平的检测，24小时可以出具报告，并有临床药师团队进行报告解读，能尽早为患者制定个体化治疗方案，更好的实现精准治疗。
病史摘要
患者男性，43岁，主因外伤后胸痛21小时入院。
患者于入院21小时前翻车受伤，伤后胸痛、胸闷、气短，无意识丧失，送至当地医院，胸部CT提示“气胸、肋骨骨折”，急行右侧胸腔闭式引流术（接负压瓶）、左侧胸腔引流接引流袋、右下肢清创缝合术，并应用“破伤风”，术后曾复查头部及胸部CT，并禁食水、输液治疗（具体不详），患者夜间口渴明显，胸闷、气短，不敢咳痰，小便正常，未排大便，4小时前患者出现腹痛，腹腔穿刺抽出血性液体，遂转入我院治疗。发病以来，患者神志清楚，精神可，睡眠差，未进食，未排大便，小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往“银屑病”13年，曾口服“皮肤病血毒丸”，无高血压、糖尿病、冠心病及肿瘤病史；无药物、食物及其它过敏史；无手术、外伤及输血史。其它系统回顾无特殊。
查体:T 36.4℃ P 120次/分 R 30次/分 Bp 163/94mmHg，呼吸急促，全身皮肤可见皮疹，为红色丘疹或斑丘疹，大小不等，部分融合成片，边界较清，部分表面可见白色鳞屑。双侧胸前可见闭式引流管，右侧引流管较粗，接负压瓶，左侧引流管较细，接引流袋，胸廓挤压试验阳性，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及痰鸣音。腹膨隆，质韧，左上腹、左侧腹及左下腹压痛，轻度反跳痛，无明显肌紧张，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音3-4次/分，不亢进。右膝下可见约4×3.5cm皮肤擦伤，无明显渗出。右小腿下端外侧可见长约5cm皮肤裂口，已缝合，周围可见皮肤擦伤，有渗出，周围瘀斑，水肿。
辅助检查：入院胸部CT提示：两肺多发斑片影，创伤性湿肺？两侧少量气胸（小于5%），两侧胸腔置管术后；两侧少量胸腔积液伴肺组织膨胀不全；前纵隔少量积血、积气；胸骨、左侧第2-9、右侧第2-10肋骨骨折，部分断端错位，周围软组织肿胀伴积气。
入院诊断：1.腹部损伤2.腹腔内出血3.胸部损伤4.双侧气胸5.多发肋骨骨折6.右下肢皮肤裂伤7.皮肤挫伤8.银屑病
治疗经过
6.28-7.1（D1-D4）
患者入院后在急行腹腔镜下脾切除术+肝破裂修补术，术后转入ICU，围手术期使用注射用头孢呋辛钠预防感染。
7.2-7.6（D5-D9）
患者7.2出现高热，体温可达39.2℃，留取痰培养、血培养后调整抗菌药物为注射用头孢哌酮舒巴坦钠加强抗感染治疗3g/q8h（7.2-7.11）
患者于7.4行胸腔镜辅助下双侧肋骨骨折切开复位内固定+双侧胸腔探查术；
7.7-7.18（D10-D21）
患者仍间断高热，体温可达39.1℃，临床药师会诊认为腹腔感染不能排除耐药球菌或肠球菌感染，建议联合应用利奈唑胺葡萄糖氯化钠0.6g/q12h，临床采纳。
患者应用利奈唑胺+头孢哌酮钠舒巴坦钠后感染指标持续下降，体温峰值下降，复查胸部CT提示肺部病变范围较前减小；7.13停机拔管，
7.10痰培养提示肺炎克雷伯菌（头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感）；
7.14痰培养提示CRAB，考虑定植；
7.15患者出现腹泻，故暂停所有抗感染药物
7.18患者痰培养再次回报肺炎克雷伯菌与CRAB，均为头孢哌酮舒巴坦耐药。复查胸部CT可见肺部病变范围较前进一步减小。今日转入普通病房继续治疗。
7.19-8.15（D22-D49）
患者转入普通病房后仍间断发热，最高体温38.6℃；选用哌拉西林他唑巴坦4.5g/q8h抗感染。
7.22、7.23腹水培养提示CRAB。临床药师会诊建议应用替加环素50mg/q12h联合头孢哌酮舒巴坦3g/q8h，临床采纳。
用药后患者各项感染指标明显下降，体温波动于36.2°C-38°C间。8.3患者因胸壁切口难以愈合转入烧伤整形科，转科后应用头孢哌酮舒巴坦3g/q8h抗感染治疗
8.9、8.11腹水培养提示CRKP。
8.16-8.25（D50-D59）
患者间断发热，体温可达38℃，各项感染指标进行性升高。临床药师会诊认为患者现出现凝血功能障碍，建议暂时停用头孢哌酮舒巴坦，建议应用替加环素50mg/q12h（首剂加倍）+美罗培南2g/q8h。
患者8.17组织多学科会诊，多学科会诊意见：继续应用美罗培南及替加环素抗感染，取胸腔积液送细菌培养。
但患者仍间断发热，体温峰值较前稍降低，CRP、PCT较前下降，WBC下降后复升。8.22脓液培养提示大肠埃希菌（美罗培南、米诺环素及头孢哌酮舒巴坦敏感）。
8.26-9.11（D60-D76）
8.26痰培养提示CRAB；
临床药师会诊建议行血液PtNGS，结果提示鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌。根据PtNGS结果及既往药敏，调整抗菌药物为硫酸黏菌素50万U/q12h+米诺环素0.1g/q12h抗感染治疗。
患者用药后体温略有下降，后经引流管造影后显示肠瘘，腹腔引流管持续冲洗后顺利出院。
患者抗感染治疗经过
学习与心得
一、PtNGS结果解读
患者入院先后行腹腔镜下肝破裂修补+脾脏切除术、胸腔辅助下肋骨骨折切开复位内固定+双侧胸腔探查术，切口愈合不良，腹腔、胸腔引流量大，间断高热，体温可达39°C。腹水培养先后回报：CRAB、CRKP；切口脓液培养回报：大肠埃希菌；痰培养先后回报：肺炎克雷伯菌、CRAB、CRKP；期间六次血培养阴性。药敏结果及用药流程见下图：
患者8.26行血液PtNGS，结果提示鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌。灰区信号表中所示病原体含量已低于本方法的最低检测限，需结合临床表现判断是否存在该病原体感染。
药师分析：
①患者最近的腹水及脓液培养结果为大肠埃希菌，对所用抗菌药物敏感，但仍持续高热，各项感染指标进行性升高；
②患者长期应用高级别抗菌药物，替加环素对肺炎克雷伯菌等有抑制作用。
③替加环素表观分布容积大，血流感染效果不好。
考虑上述病原致病可能性高，并应根据抗菌药物PK/PD调整用药方案。
二、用药方案调整
常用抗菌药物在血流中的分布情况，可综合药物Vd和PB考量，当药物Vd越小，PB越高，表示药物向组织渗透较慢，血液浓度高，停留时间长，对血流感染效果越佳。
替加环素Vd较高，组织分布广泛，血药浓度较低。且其为抑菌剂，细菌清除能力不足。硫酸黏菌素为药物活性形式，进入体内后直接发挥药效，血药浓度高，可适用于血流感染尤其是重症血流感染。
但因硫酸黏菌素对很多G-菌存在异质性耐药，故一般不推荐单独应用。异质性耐药是具有相同遗传背景的不同克隆亚群对抗菌药物敏感性各不相同的现象。国内外报道的发现多粘菌素类抗菌药物存在异质性耐药的G-菌株包括：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌。因此对于上述多重耐药菌所致的感染，尤其是重症血流感染应用硫酸黏菌素时，联合治疗较单药治疗疗效更优。通常建议联合另一种或更多种对致病菌敏感的药物；如无真正敏感的药物，可在非敏感的药物中选择相对折点MIC最低的药物联合治疗。故调整为硫酸黏菌素联合米诺环素的联合治疗方案。
总结
院内继发的感染致病病原多为条件致病菌，且机体各个器官、组织、系统均可有感染情况发生。如能第一时间针对感染的病原体类型选择合适药物进行治疗，可大大提高治疗效果并改善患者预后。
病原靶向二代测序（ptNGS）可针对临床常见病原体进行高灵敏和高特异的核酸检测，做到有的放矢，精准捕获。临床药师将根据患者情况对每份报告做出深度解读，助力临床精准用药。
本文荟萃自临床药学部 河北医大一院临床药学部，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字日志立场。
微信扫一扫 