肝脏移植超声诊疗技术规范 2019版

为了进一步规范器官移植超声影像学的诊断和治疗，中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家和超声影像学专家，总结器官移植超声影像学的国内外最新进展，结合临床实践，制定了肝脏移植超声影像学诊疗技术规范（2019 版）。

1 检查规范

1.1 患者准备患者需做空腹准备，成人检查前禁食、禁水 8 h 以上，小儿一般禁食 4～6 h，小儿需安静状态下检查，必要时给予镇静剂。

1.2 操作规范腹部扫查采用平卧位结合左或右侧卧位。常用扫查切面包括右肋缘下、右肋间及剑突下纵、横及斜切面。常规使用消毒型耦合剂，避免接触伤口，不可避免接触伤口时需套无菌隔离套，防止伤口感染。

2 术前超声评估要点及规范

2.1 供者肝脏评估规范

肝实质检查：除外肝脏弥漫性病变及占位性病变。肝脏管状系统检查：

（1）肝动脉解剖，肝动脉的变异较多，因此外科手术的分离方式也会不同，但是超声检出肝动脉的变异较为困难，主要依靠 CT 重建明确变异类型。

（2）门静脉分型，依据日本京都大学分型标准（图 1A），推荐超声检查时提示门静脉分型（图 1B～D）， D、 E 型不适合作为活体肝移植供者。

（3）肝静脉分型，肝移植术前，需要明确供者肝静脉分型，重点包括肝静脉汇入下腔静脉的方式，以及肝静脉及分支的引流区域（图 1E、 F）。

（4）胆道分型，胆道分型主要依靠供者术前磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）检查。

A 图为门静脉分型示意图（日本京都大学分型标准），引自 NAKAMURA T, TANAKA K, KIUCHI T, et al.Anatomical variations and surgical strategies in right lobe living donor liver transplantation: lessons from 120 cases[J]. Transplantation, 2002,73 (12):1896-1903；B、 C 图分别为 A 型门静脉，门静脉主干分支为门静脉左支和门静脉右支，右支又分为右前支和右后支；D 图为 B 型门静脉，门静脉左支、右前支和右后支形成三叉形；E 图为 S4 段静脉汇入肝左静脉；F 图为 S4 段静脉汇入肝中静脉

图 1 门静脉分型示意图及超声图片

Figure 1 Diagram and ultrasound images of portal vein typing

2.2 受者肝脏评估规范

明确诊断肝脏疾病、血管并发症（门静脉高压相关血管并发症，肿瘤的血管侵犯）、有否淋巴结及肝外转移等。小儿肝移植受者还应评估有否先天性畸形（内脏反转、门静脉缺失、多脾综合征伴下腔静脉缺如等）。

2.3 心肾功能评估规范

（1）心脏功能评估：具体心脏评估技术及内容见本节心脏移植章节。

（2）肾脏功能评估：供、受者行常规泌尿系超声检查，重点评估有否肾损害及程度，为临床是否行多器官联合移植提供参考。

3 术中超声评估要点及规范

3.1 原位肝移植术

供肝血管重建后，即刻检查血管通畅情况，检测移植肝血流动力学参数，判断是否存在吻合口狭窄、有否血栓、血管痉挛、扭曲、流出道梗阻等问题 [1]。诊断标准如下：

（1）肝动脉，检测肝动脉主干及左右分支，正常移植肝动脉呈收缩期陡直上升、舒张期持续有血流的搏动性频谱，收缩期峰值流速≥20 cm/s，收缩期加速时间 <0.08 s，收缩期峰值流速 / 舒张末期流速（S/D）值多 >2。

（2）门静脉，观察门静脉管腔及血流充盈情况，测量门静脉流速，正常参考值范围 15～120 cm/s。计算门静脉流量（portal vein flow, PVF）依据 Moriyasu 公式， PVF ＝ π×r2×0.57Vmax×60[r 为移植肝门静脉半径（cm）， Vmax 为门静脉流速（cm/s） ]，正常参考值PVF/100 g≤200 mL/(min•100 g)。门静脉流量异常需给予提示，流量过高可能出现小肝综合征，过低时应寻找侧支分流血管[2]。

（3）流出道，在距第二肝门2 cm 以内测量各支肝静脉流速及频谱形态，肝静脉流速应≥15 cm/s，为三相波频谱，同时注意流出道吻合口流速及频谱形态。

3.2 活体肝移植术

（1）确定劈肝线：

①成人活体肝移植术，明确肝中静脉及其粗大属支走行，应标记5 mm 以上属支的起源及走行，确定需离断及重建的血管，检查有否右后下静脉，关注内径、走行、与肝中静脉的位置关系，为外科医师确定劈肝线提供参考；

②小儿活体肝移植术，明确供肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段门静脉、肝静脉的主干及分支走行。

（2）供者保留肝检查：

重点检查保留肝脏实质回声，肝断面有否缺血或淤血区域，肝内血流情况，发现门静脉血栓、血管残端处狭窄等。

（3）移植肝检查：

在血管重建后和关腹后分别进行检查，测量血流参数基本同原位肝移植术。需注意以下内容：

①在小儿左外叶肝移植术中，因供、受体血管管径差异、供肝摆放位置等原因，易造成吻合血管走行成角，需注意血流动力学变化；

②受体关腹后腹腔内压力增高，应该重视关腹后术中超声对移植肝血流的检测，特别是小儿肝移植。

3.3 劈离式及辅助肝移植

辅助肝移植受体保留肝部分及供肝部分需同时检测，检查内容同活体肝移植。

4 术后超声评估要点及规范

4.1 监测时间

受者移植肝超声检查：术后第 1 周，每日行常规超声检查，然后根据病情需要行超声检查；术后第1日行超声造影检查。供者保留肝超声检查：术后24h内行常规超声检查，然后根据病情需要行超声检查。

4.2 检查内容及诊断标准

（1）移植肝实质检查：

应注意有否梗死区、感染灶及占位性病变。

（2）移植肝血流检查：

①肝动脉，于第一肝门区检测肝动脉血流，观察肝内、外动脉通畅与否，观察频谱形态，判定是否存在狭窄，如发现异常，可行超声造影明确诊断；

②门静脉，推荐于门静脉吻合口远端 1～2 cm 范围内检测流速，小儿患者特别要注意吻合口情况（图2A、B）。

③流出道：具体检测及判定指标同术中检查内容（图2C～E）[3] 。

（3）胆道系统：测量肝内外胆管内径、管壁厚度，注意管腔内回声、引流管位置等[4] 。推荐超声检查胆道扩张标准见表1[5]。

表1肝移植术后胆管内径正常范围

Table 1 Normal range of internal diameter of bile duct after liver transplantation

图2 肝移植术后门静脉二维超声表现和血管的正常频谱表现

Figure 2 Two-dimensional ultrasonography findings of portal vein and normal frequency spectrum findings of blood vessels after liver transplantation

5常见并发症诊断标准

5.1 肝动脉并发症

（1）肝动脉狭窄：

肝动脉频谱显示收缩期流速减低（S<25 cm/s），频谱形态圆钝，S/D<2，收缩期加速时间延长（>0.08 s），提示肝动脉狭窄，同时注意检测左右肝内动脉情况。[6]

（2）肝动脉栓塞：

CDFI显示肝内肝动脉血流信号消失，提示肝动脉栓塞的可能，超声造影可明确诊断，儿童多于2周内形成侧支（图3A、B）。

（3）肝动脉假性动脉瘤：

表现为肝动脉走行区域出现囊性无回声结构，CDFI可见其内有进出紊乱的血流，肝内可出现“小慢波”

表现。

5.2 门静脉并发症

（1）门静脉狭窄：

多发生在吻合口，测得高速杂乱血流频谱，受体侧流速减低。

（2）门静脉血栓：

表现为管腔内透声差，附壁可见实质样回声，CDFI 显示血流信号消失或减弱（图 3C）。

5.3 流出道梗阻

经典原位肝移植及背驮式肝移植都可能由于吻合口狭窄或扭曲引起流出道梗阻，超声表现为肝静脉流速减低，频谱平直、失去三相波形态，同时肝动脉及门静脉血流动力学出现相应改变，门静脉流速降低甚至出现逆向血流，肝动脉 S/D、阻力指数值增高。背驮式肝移植可在吻合口处测及高速血流。

5.4 胆道并发症

常见的包括胆道狭窄、胆泥或结石、胆漏、T 管位置异常等（图 3D）。

5.5 肝脏实质并发症

术后早期可有肝缺血或梗死灶，超声造影表现为造影剂的低灌注或无灌注区；晚期可出现肿瘤复发或新生物（图 3E、F）。

A图为患儿肝移植术后第3日，超声造影明确肝动脉闭塞;B图为患儿肝动脉闭塞第14日，肝内动脉侧支形成；C图为成人原位肝移植术后第7日，门静脉血栓形成;D图为成人原位移植术后1年余，主胆道及肝内胆管“铸形胆泥”形成，腔内可见偏强回声团；E图为右肝前叶低灌注区，考虑缺血灶；F图为肝移植术后肿瘤复发

图3 肝移植术后常见并发症的超声表现

Figure 3 Ultrasonic findings of common complications after liver transplantation

5.6 其他并发症

胸腔、肝周及腹腔或盆腔积液术后早期常见。由于肝移植患者术后长期应用免疫抑制剂，恶性肿瘤的发生率明显增高，如移植后淋巴组织增生性疾病（posttransplant lymphoproliferative disease，PTLD）常见于小儿肝移植术后，多累及肝门，可压迫胆道、血管，出现梗阻性黄疸，还可累及腹腔及颈部等部位。此外还有排斥反应、动静脉瘘等。

6 推荐使用的超声新技术

6.1 超声造影

肝移植前后各个环节对于血管及移植物血供的评价至关重要，超声造影能清晰显示细微血管及肝实质灌注情况，充分评价肝脏肿瘤、移植肝血管通畅与否、肝实质灌注等情况。

6.2 弹性成像

弹性成像能够反映组织的硬度，可用于术前评价供者脂肪肝、脑 – 心双死亡器官捐献供者供器官质量、受者肝脏纤维化程度、术后急性排斥反应等。

6.3 超微血管成像技术

又称魔镜成像，可在不应用造影剂的条件下，对低流速的血流进行成像，反映组织的血流灌注特征，提高了微小血管和低速血流的检出率，对于术前肿瘤血管形态的检测，尤其是术后不宜应用造影剂的儿童血管并发症的诊断，具有更高的诊断价值（图 4）。

A图为肝移植术后1年余，肝右叶S5段稍高回声结节，扫描左下角二维码可观看视频;B、C图为肝移植术后4d，B图CDFI示可疑肝动脉闭塞，C图示超微血管成像技术显示下可见动脉血流信号

图4 超声新技术在肝移植术后并发症诊断中的应用

Figure 4 Application of new ultrasound technique in the diagnosis of complications after liver transplantation

参考文献：

[1] 唐缨 , 潘澄 , 王玉红 , 等 . 术中彩色多普勒超声检查在原位肝移植术中的应用 [J]. 中国超声医学杂志 ,2004,20(10):764-766.DOI:10.3969/j.issn.1002-0101.2004.10.012.

TANG Y, PAN C, WANG YH, et al. Application of intraoperative color Doppler ultrasonography in orthotopic liver transplantation[J]. Chin J Ultrasound Med, 2004,20(10):764-766.DOI：10.3969/j.issn.1002-0101.2004.10.012.

[2] 武红涛 , 唐缨 , 胡翔宇 . 活体肝移植术中门静脉血流量与术后肝功能恢复的相关性研究 [J]. 中华超声影像学杂志,2011,20(1):26-29.DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2011.01.008. WU HT, TANG Y, HU XY. Correlation of portal vein flow in living donor right lobe liver transplantation and graftfunction post-operation studies by intraoperative Dopplerultrasonography[J]. Chin Ultrason, 2011,20(1):26-29. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2011.01.008.

[3] 唐缨 , 刘蕾 , 蔡金贞 , 等 . 彩色多普勒超声对原位肝移植患者血流动力学的研究 [J]. 中国超声医学杂志,2001,17(7):512-515. DOI: 10.3969/j.issn.1002-0101.2001.07.009.

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[4] 唐缨,潘澄,武红涛,等.肝脏移植术后胆道并发症超声诊断的临床价值[J].中国超声医学杂志,2006,22(6):444-446. DOI: 10.3969/j.issn.1002-0101.2006.06.015.

TANG Y, PAN C, WU HT, et al. Clinical value of ultrasonography in diagnosis and treatment of biliary tract complications after liver transplantation[J]. ChinJ Ultrasound Med,2006,22(6):444-446. DOI: 10.3969/j.issn.1002-0101.2006.06.015.

[5] GUBERNICK JA, ROSENBERG HK, ILASLAN H, etal. US approach to jaundice in infants and children[J].Radiographics, 2000, 20(1):173-195.

[6] 唐缨 , 潘澄 , 王玉红 , 等 . 超声对原位肝移植术后肝动脉并发症诊断新认识[J].中国超声医学杂志,2002,18(5):338-341.DOI:10.3969/j.issn.1002-0101.2002.05.006.

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以上内容摘自中华医学会器官移植学分会，器官移植杂志，中国器官移植超声影像学诊疗技术规范（2019版）。

本文荟萃自公众号：超声达摩院，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字日志立场。