ABCDE集束化镇静镇痛护理在ICU机械通气患者中的应用 2014

机械通气是治疗多器官功能障碍综合(MODS)的重要手段,ICU患者中1/3需要接受机械通气治疗，谵妄、ICU获得性乏力以及活动障碍是机械通气患者的严重并发症,其延长了机械通气的时间，影响患者神经功能及生理功能的恢复。镇痛、镇静是ICU机械通气患者的基本治疗措施，能够促进患者舒适，缓解其紧张情绪。国内外研究报道，ICU患者镇静治疗策略并未得到有效贯彻，存在镇痛不足和镇痛过度的现象。

ABCDE集束化镇痛措施是多学科间协调管理机械通气患者的综合性项目,包括:

每日镇静中的唤醒、呼吸同步、镇静和镇痛药物的选择或应用、谵妄的监测和处理、早期运动和锻炼，旨在减少过度镇静、活动不能以及谵妄等对患者造成伤害的并发症。

目前，镇痛镇静治疗已经成为重症医学科治疗的重要组成部分，是 ICU 常用的治疗方案，以使患者达到“舒适、安全”的状态，提高机械通气患者的舒适度，增强人机协调性。但是，几乎所有的镇痛镇静药物都具有对循环、呼吸中枢的非选择性抑制作用如果镇痛镇静的方式不恰当，非但不能达到治疗目的，还可能出现更危险的情况。如镇静不足会导致患者出现人机不协调、焦虑、躁动、意外拔管等不良医疗事件的发生。镇静过度会致患者 ICU 住院日和机械通气时间延长、深静脉血栓形成，致使呼吸机相关性肺炎的发生率增高，导致 ICU 死亡率增加，根本的解决手段只能是加强监测和实施干预策略。

因此，国外专家学者指出应用以循证医学为基础组织起来的集束化护理方法， 即 ABCDE Bundle，是美国艾力教授以及他的专业团队研究的学术成果，是将经过循证的若干护理策略，综合组织后应用于 ICU 经机械通气辅助治疗的患者，以此提高患者治疗及护理质量方面的改善，最终以改善患者临床结局为目标，包括如下：

每日唤醒和呼吸同步是ABC（The Awakening and Breathing Coordination）；

赡妄的评估和管理是 D（Delirium monitoring/management） ；

早期活动或移动是 E（Early exercise/mobility）；

集束化护理是多元素的项目的组成，每项护理策略之间互相配合。集束化镇静镇痛护理的实施需要建立临床合作团队，形成统一管理的的临床护理标准，以此达到减少 ICU 机械通气患者并发症的发生，改善患者预后的目的。

在镇痛和镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法)减轻一切可能的影响因素。镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：

(1)消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。

(2)帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。

(3)减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为(如挣扎)干扰治疗，保护病人的生命安全。

(4)降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。

救治重症病人的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定。救治手段则可以大致分为去除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环(组织灌注)和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时，致病因素难以立即去除，若强行代偿则可能增加氧耗做功，进一步损害器官功能。因此，通过镇痛和镇静治疗使病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为恢复器官功能赢得时间。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛和镇静治疗与其他各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医护人员重视并认真掌握，趋利除弊，合理应用，以达到挽救病人生命的目的。

具体实施方法

4. 1 每日唤醒和呼吸同步：ABC

是指每天早上，床边护士负责实施每日唤醒，再做出试验评价；主管医生床旁评价患者实施自主呼吸试验，护士监测实施过程中出现的问题并给予及时有效的处理。每日唤醒并自主 呼吸试验过程中应严密观察患者的意识状态、生命体征的改变以及呼吸机使用的工作状况、工作模式及参数、人机是否协调 。

4. 2 谵妄的评估和管理：D

是指每天早晨，由经过培训的护士用 ICU 谵妄评估诊断表（CAM-ICU）对机械通气患者进行谵妄评估，并由 Richmond 躁动–镇静量表（RASS）和和镇静躁动评分表（SAS）[4]得出谵妄评分，监测谵妄的病情发展，并将机械通气患者每日评估得分进行记录，根据患者病情及评分对其使用的镇静镇痛药物剂量、泵速进行调整。

4.3 早期活动或移动：E

是根据机械通气患者的病情程度，采取三阶段活动：床上坐起，站在床边或坐在椅子上，床旁活动；专业医生制定患者具体活动方案。床边护士协助患者实施床上坐起，并协助患者改变体位，至少每两小时翻身一次，并实施关节的被动运动；当患者病情允许的条件下，床边护士指导协助患者采取舒适的床上坐姿，再实施主动关节运动锻炼；最后，患者可以下床小范围运动由医生、物理治疗师和床边护士共同协助实施；活动时防止患者发生坠床、管道脱落等不良事件。

5.1 实施常规监护

严密监测患者的意识状态、生命体征等，防止患者发生血流动力学不稳或者呼吸抑制；观察患者是否发生消化系统功能紊乱。

5.2 监测患者镇静程度及意识水平

避免出现低血压，避免过度镇静。护士应用 SAS 或 RASS 评估患者的镇痛镇静程度，Riker 镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 和 Richmond 躁动–镇静量表（RASS）是 2013 年 IPAD指南推荐应用评估表，若患者镇痛镇静不足或过度，而未达到镇痛镇静的最佳状态，根据医生医嘱护士调整镇痛镇静药物的使用剂量。

5.3 心理护理

环境舒适安静，促进良好睡眠；患者意识恢复时，进行心理疏导，缓解 患者紧张恐惧感；告知家属探视时间，解释患者病情等。

危重症患者的镇静镇痛治疗已成为 ICU 治疗的重要组成部分，国内外已趋渐重视镇静镇痛的治疗问题，但个体化与程序化镇痛镇静治疗的护理理念与临床实践操作应用之间仍存在着差异。

因此，需要加强规范 ICU 机械通气患者镇痛镇静药物治疗及护理的理念及方法，使用集束化护理，以此强化镇静镇痛治疗的临床实践新理念的应用，是当前重症医学面临的一项重要挑战。通过镇静镇痛治疗和护理可以增加机械通气患者对呼吸机治疗的依从性，并可降低代谢和氧耗，暂时使器官处于休眠状态，有利于后期更好的恢复。