2018 SCCM临床实践指南: ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、约束以及睡眠中断的预防和管理摘要 PADIS

疼痛

每个患者疼痛模式各不相同（如急性、慢性和慢加急），原因各异（如肉体、内脏和神经系统），主观感受和耐受能力差异极大，导致疼痛管理比较复杂。对疼痛进行评估和管理之前，首先注意危重患者的个体情况，包括沟通障碍、 意识状态、机械通气、有创设备、睡眠中断和约束/非约束情况。

1.危险因素

问题：静息和操作过程中哪些因素会影响疼痛？

未分级陈述：静息下疼痛受到心理（如焦虑和抑郁）和人群特点（如低龄、合并一种及以上疾病、外科手术史）影响。

操作过程中疼痛与操作所致疼痛强度、操作类型、潜在外科或创伤诊断和人群特征（低龄、女性及非白色人种）有关

2.评估

问题：危重患者最可靠有效的疼痛评估方法有什么？

自我描述评价方法

    未分级陈述：患者自述疼痛的参考标准是能够正常沟通、信息可靠。0-10数字评定表从语言或视觉两方面进行评估，可行、有效。

行为评估工具

    未分级陈述：不能自述疼痛者，可通过观察其行为来进行，插管患者和非插管患者行为疼痛评分（Behavioral Pain Scale ,BPS）、重症监护疼痛观察工具（CPOT）最为可信和有效。

家属描述

    未分级陈述：患者无法自述时，其家属可适时参与疼痛评估工作。

生理学监测

    未分级陈述：生命体征（如心率、血压、呼吸频率、氧饱和度和呼气末二氧化碳）并非疼痛的有效预测指标，可作为一种提示信号，然后开始进一步有效评估，如使用自我描述评价方法（必要时）或行为评估工具（BPS、CPOT）。

3.阿片类药物之外的辅助性药物

绝大多数ICU仍使用阿片类药物治疗疼痛，但其副作用令人担忧，诸如镇静、谵妄、呼吸抑制、肠梗阻及免疫抑制等，会增加ICU住院时间并使post-ICU预后变差。围手术期“多模式止痛”策略可以减少阿片类药物使用，优化术后镇痛和促进恢复。非阿片类止痛药，如对乙酰氨基酚、奈福泮、氯胺酮、利多卡因、神经系统药物、NSAID药物，可用于危重患者，意在减少阿片类药物用量，改善镇痛效果。除阿片类药物之外，这些非阿片类药物还可联合局部麻醉药和非药物措施，用于减少疼痛。联合使用时，应评估使用剂量、持续时间及用药效果。

（1）对乙酰氨基酚

问题：对乙酰氨基酚是否可以作为阿片类药物的辅助药物（与单独使用阿片类药物相比）治疗危重患者疼痛？

推荐意见：在危重患者疼痛管理中，建议使用对乙酰氨基酚作为阿片类药物的辅助药物，以降低疼痛强度和阿片类药物剂量，（条件性推荐，极低质量证据）。

（2）奈福泮（Nefopam）

问题：奈福泮是否可以作为阿片类药物的辅助药物或替代品（与单独使用阿片类药物相比）用于危重患者的疼痛治疗？

推荐意见：建议使用奈福泮（如果可行）作为阿片类药物的辅助用药或替代品，以减少阿片类药物的用量及其在治疗危重病患者时的安全问题（条件性推荐，极低质量证据）。

（3）氯胺酮

问题：氯胺酮是否可以作为阿片类药物的辅助用药（与单独使用阿片类药物相比）用于危重患者疼痛治疗？

推荐意见：建议术后转入ICU患者，使用低剂量氯胺酮（0.5mg/kg推注1次，继之1-2μg/kg/min持续输注）作为阿片类药物辅助用药，以减少阿片类药物的用量（条件性推荐，极低质量证据）

（4）神经系统止痛药物

问题：神经系统止痛药物（如加巴喷丁、卡马西平和普瑞巴林）是否可以作为阿片类药物的辅助用药（与单独使用阿片类药物相比）用于危重患者疼痛治疗？

推荐意见：建议使用神经系统止痛药物（如加巴喷丁、卡马西平和普瑞巴林）联合阿片类药物用于治疗危重病患者神经性疼痛（强烈推荐，中等质量证据）。

建议使用神经系统止痛药物（如加巴喷丁、卡马西平及普瑞巴林）联合阿片类药物用于ICU成人心血管术后的疼痛管理（条件性推荐，低质量证据）。

（5）利多卡因

问题：静注利多卡因是否可以作为阿片类药物的辅助用药（与单独使用阿片类药物相比）用于危重患者疼痛治疗？

推荐意见：建议不常规静注利多卡因作为阿片类药物的辅助用药，用于危重患者疼痛治疗（条件性推荐，低质量证据）。

（6）NSAID药物

问题：作用于环氧化酶-1的NSAID药物是否可以作为阿片类药物的辅助用药（与单独使用阿片类药物相比）用于危重患者疼痛治疗？

推荐意见：建议不常规应用作用于环氧化酶-1的NSAID药物作为阿片类药物的辅助用药，用于危重患者疼痛治疗（条件性推荐，低质量证据）。

4.疼痛治疗的药物干预措施

（1）阿片类药物的使用和剂量

问题：对危重患者进行操作过程中需要使用阿片类药物么（与不使用相比）？

对危重患者进行操作过程中需要使用高剂量阿片类药物么（与低剂量相比）？

推荐意见：建议使用阿片类药物，并且使用最低有效剂量进行程序化疼痛管理（条件性推荐，中等质量证据）

（2）局部镇痛/笑气

问题：对危重患者进行操作过程中需要局部镇痛么（与阿片类药物相比）？

对危重患者进行操作过程中需要使用笑气么（与阿片类药物相比）？

推荐意见：建议在给危重患者拔除胸管过程中，既不局部镇痛也不使用笑气（条件性推荐，低质量证据）。

（3）挥发性麻醉药

问题：对危重患者进行操作过程中需要吸入挥发性麻醉药物么（与不使用相比）？

推荐意见：对危重患者进行操作过程中，建议不使用挥发性麻醉药物用于疼痛管理（强烈推荐，极低质量证据）。

（4）NSAID药物

问题：对危重患者进行操作过程中，是否可以经静脉、口服和/或经直肠给予NSAID药物？

推荐意见：建议对危重患者进行间断操作或偶然操作时，经静脉静脉、口服或经直肠应用一种NSAID，作为阿片类药物的替代品，控制疼痛（条件性推荐，低质量证据）。

问题：对危重患者进行操作过程中，是否可以使用NSAID凝胶（与不使用相比）？

推荐意见：对危重患者进行操作过程中，建议不使用NSAID凝胶控制疼痛（条件性推荐，低质量证据）。

5.减少疼痛的非药物干预措施

（1）网络治疗/催眠术

问题：网络治疗（即虚拟现实,VR）是否应该用于危重患者的疼痛管理（相对于不使用网络治疗）？

催眠（相对于不使用催眠）是否应该用于危重患者的疼痛管理？

推荐意见：我们建议不要为危重患者提供网络治疗（虚拟现实）或催眠治疗（条件性推荐，低质量证据）。

（2）按摩

问题：按摩（相对于不按摩）是否应该用于危重患者的疼痛管理？

推荐意见：我们建议为危重患者提供按摩控制疼痛（条件性推荐，低质量证据）。

（3）音乐

问题：音乐疗法（相对于不使用音乐疗法）是否应该用于重症患者的疼痛管理，以减轻操作和非操作性疼痛？

推荐意见：我们建议提供音乐疗法，以减轻危重患者的非操作和操作性疼痛（条件性推荐，低质量证据）。

备注：按摩治疗在每次操作时间（10-30分钟）、频率（一天一次或一天两次）、持续时间（1-7天）和身体区域（背部、脚部和手部、或仅仅手部）方面有所不同。

（4）冷疗

问题：对危重患者进行操作过程中，是否应该使用冷疗（相对于不使用冷疗）？

推荐意见：我们建议为重症患者提供冷疗，用于危重患者进行操作时的疼痛管理（条件性推荐，低质量证据）。

（5）放松技术

问题：对危重患者进行操作过程中，是否应该使用放松技术（相对于不使用放松技术）？

推荐意见：我们建议为危重患者提供放松技术控制疼痛（条件性推荐，极低质量证据）。

备注：每项研究中使用的放松技术不同。

6基于草案的疼痛评估和管理

问题：与常规治疗相比，基于草案的（镇痛/镇痛镇静）疼痛评估和管理计划是否应用于重症患者的管理？

良好实践声明：成人ICU患者的疼痛管理应常规进行疼痛评估，并且镇静之前应该镇痛。

推荐意见：我们建议在危重患者中使用评估指导、基于草案、阶梯进行的策略镇痛和镇静治疗。

备注：对于这一建议，镇痛镇静定义为镇痛优先的镇静（在镇静剂达到镇静目标之前使用镇痛剂[通常是阿片类药物]）或镇痛为基础的镇静即镇痛剂[通常是使用阿片类药物]代替镇静剂达到镇静目标）。对于该推荐意见的实施，医疗机构应该有一个评估推动的方案，使用经过验证的工具定期进行疼痛和镇静评估，明确指导药物种类和剂量，并使疼痛治疗优先于镇静治疗。

躁动/镇静

1.浅镇静

问题：无论何种镇静剂，浅镇静（与深镇静相比）是否会显著影响危重、机械通气成人患者的预后？

推荐意见：建议在危重、机械通气的成人患者中使用浅镇静（与深镇静相比）（条件性推荐，低质量证据）。

2.每日镇静中断/护士介导的镇静

问题：气管插管的危重患者，每日镇静中断和护士介导的目标镇静，在达到并且维持在浅镇静方面，是否有差异。

未分级陈述：气管插管的危重患者，每日镇静中断和护士介导的目标镇静，能够达到并且维持在浅镇静水平。

3.心脏手术

问题：与苯二氮卓相比，丙泊酚是否可用于心脏术后机械通气成人患者的镇静？

推荐意见：建议心脏术后进行机械通气的成人患者，使用丙泊酚而不是苯二氮卓类药物进行镇静（条件性推荐，低质量证据）。

4.非心脏手术的内科和外科患者

问题：与苯二氮卓类药物相比，丙泊酚是否可用于危重、机械通气成人患者的镇静？

与苯二氮卓类药物相比，右美托咪定是否应用于危重、机械通气成人患者的镇静？

与丙泊酚相比，右美托咪定是否可用于危重、机械通气成人患者的镇静？

推荐意见：我们建议使用丙泊酚或右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物，用于危重、机械通气成人患者的镇静（条件性推荐，低质量证据）。

5.客观的镇静监测

问题：对于危重、气管插管患者，使用客观的镇静监测工具是否有用

未分级陈述：虽有数据表明脑电双频指数（BIS）监测能够使较浅镇静潜在获益，但似乎最适于深镇静过程中的滴定或神经肌肉阻滞。

当镇静量表无法使用时，BIS监测较镇静量表也许更利于镇静滴定。

6.身体约束

问题：对插管或非插管危重患者进行身体约束，与之相关的流行病学数据、理论基础和预后（获益与否）是什么？

未分级陈述：尽管各国身体约束流行病学数据差异较大，但危重患者应用身体约束非常频繁。

重症监护工作者报道，尽管缺乏相关研究，但约束用以预防自行拔除气管插管和医疗设备、避免坠床、防止受好斗者侵害，是安全有效的（如非计划拔管和明显躁动）。

谵妄

1危险因素

问题：哪些诱因和紧急因素会与谵妄发生、谵妄持续时间或严重程度相关？

未分级陈述：以下危险因素与危重患者谵妄强烈相关：可改变因素-使用苯二氮䓬

类药物和输血，不可改变因素-高龄、痴呆、先前昏迷、入ICU前紧急手术或创伤、APACHE和ASA评分增加。

2预测

问题：危重患者谵妄能够预测么？

未分级陈述：囊括了谵妄危险因素的预测模型，在入ICU时或入ICU后首个24小时内，能够预测谵妄的发生。

3评估

问题：我们是否应该使用有效工具对重症患者（与未使用有效工具评估相比）进行谵妄的评估？

良好实践声明：应使用有效工具对重症患者常规进行谵妄评估。

4觉醒水平和评估

问题：使用有效工具筛查谵妄时，是否受觉醒水平影响？

未分级陈述：使用有效工具筛查谵妄时，觉醒水平可能影响谵妄评估。

5 预后

（1）谵妄

问题：谵妄的危重患者短期和长期预后如何，谵妄相关的不良后果是什么？

未分级陈述：谵妄筛查阳性的危重患者与出ICU后3-12个月认知障碍强烈相关，也许增加住院时间。

危重患者谵妄与创伤后压力心理障碍症（PTSD）或ICU后悲伤是否相关尚无一致意见。

危重患者谵妄与ICU住院时间、与家中不同的性格变化、功能性/依赖性或病死率是否相关并无一致意见。

（2）快速逆转的谵妄

问题：快速逆转的谵妄其短期和长期预后如何？

未分级陈述：快速逆转的谵妄其预后与从未发生谵妄的患者相似

6 药物预防和治疗

（1）预防

问题：是否应该使用药物（相对于不使用该药物）来“预防”危重患者的谵妄？

推荐意见：我们建议不要使用氟哌啶醇，非典型抗精神病药、右美托咪定、HMG-CoA还原酶抑制剂（如他汀类药物）或氯胺酮来预防所有重症患者的谵妄（条件性推荐，极低至低质量证据）。

问题：是否对所有重症患者的“亚谵妄综合征”进行药物治疗（相对不使用药物）？

推荐意见：我们建议不要使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药来治疗重症患者的亚谵妄综合征（条件性推荐，极低至低质量证据）。

（2）谵妄治疗

问题：对所有患有谵妄的重症患者，是否应用药物（相对于不使用药物）治疗谵妄？

推荐意见：我们建议不要常规使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药或HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）治疗谵妄（条件性推荐，低质量证据）。

7非药物预防和治疗

（1）单一方法

问题：是否应该使用单一方法、非药物策略，而不是仅仅关注改善睡眠或早期活动（与没有这样的策略相比）来减少重症患者的谵妄？

推荐意见：我们建议不要使用明亮的灯光疗法来减少重症患者的谵妄（条件性推荐，中等质量证据）。

（2）多元方法

问题：是否应该采用多元方法、非药物策略（相比没有这样的策略）来减少重症患者的谵妄？

推荐意见：我们建议使用多元方法、非药物干预，重点是（但不限于）与谵妄有关的可改变的危险因素，改善认知、并优化睡眠、活动能力、听觉和视力（条件性推荐，低质量证据）。

约束(康复/活动)

1效能和获益

问题：对于危重病人，与常规护理、不同的康复/活动干预措施、安慰剂或假干预相比，康复或活动（在床上或床下进行）有益于改善患者、家庭或卫生系统的结局吗？

推荐意见：我们建议危重患者进行康复/活动（条件性推荐，低质量证据）。

2安全性和风险

问题：对于危重病人，康复/活动（在床上或床下进行）是否经常发生相关的安全事件或受伤？

未分级陈述：物理康复/活动过程中，严重安全事件或受伤并不经常发生。

3开始时机

问题：危重患者在什么情况下，开始康复/活动（在床上或床下进行）是安全的？

未分级陈述：可以安全地开始康复/活动的主要指标是心血管、呼吸、神经系统情况稳定。

应用血管活性药或机械通气并非开始康复/活动的障碍，假设在这种治疗下其他指标稳定。

4停止的指征

问题：危重患者在什么情况下，康复/活动（在床上或床下进行）需要停止进行？

未分级陈述：停止康复/活动（在床上或床下进行）的主要指征有新出现的进展性心血管疾病、呼吸或神经系统不稳定。

其他指征如恶化或医疗设备撤除/故障，患者痛苦也是停止的指征。

睡眠中断

1特征

（1）危重VS.健康

问题：危重患者的睡眠与健康人群的正常睡眠有何不同？

未分级陈述：总睡眠时间和睡眠效率通常是正常的。

睡眠片断化，灯光下睡眠（N1+N2期）和白天睡眠（与夜晚相比）时间比例是增加的，深睡眠（N3期和REM）时间比例是下降的

主观感觉睡眠质量是下降的。

（2）谵妄VS.非谵妄

问题：谵妄的危重患者睡眠有改变么（与非谵妄相比）？

未分级陈述：谵妄也许不影响总睡眠时间、睡眠效率或睡眠片断化。

谵妄对灯光下睡眠（N1+N2期）和深睡眠（N3期）时间的影响，尚不得知。

谵妄与昼夜睡眠周期紊乱和增加日间睡眠相关。

谵妄是否影响主观睡眠质量尚不清楚。

（3）机械通气VS.非机械通气

问题：危重患者机械通气时睡眠是否有不同（与非机械通气相比）？

未分级陈述：与正常睡眠相比，危重患者机械通气时也许会加重睡眠片断化、睡眠结构、心律失常（日间睡眠），但这些变化变异性大，尚未完全调查研究。

呼吸衰竭患者使用机械通气（与未使用机械通气时相比）也许会改善睡眠效率，减少睡眠片断化，但数据有限。

2 非正常睡眠/睡眠分裂的流行程度

问题：危重患者非正常睡眠/睡眠分裂的流行程度如何？

未分级陈述：危重患者非正常睡眠/睡眠分裂异质性非常大，取决于患者的个体特征。

3危险因素

（1）入ICU前

问题：病情加重以前哪些已经存在的危险因素会影响ICU危重患者的睡眠质量？

未分级陈述：患者平素睡眠质量差和/或家中使用药物帮助睡眠，在ICU更容易出现睡眠质量下降。

（2）ICU期间

问题：哪些ICU获得性危险因素影响睡眠质量？

未分级陈述：疼痛、环境刺激、医疗护理相关的打扰、心理因素、呼吸因素和用药会影响ICU期间睡眠质量。

4预后

问题：危重患者睡眠和昼夜节律是否会影响ICU期间和/或出ICU后的预后

未分级陈述：尽管睡眠质量和谵妄之间具有相关性，但之间的因果关系并不确定。

睡眠质量和机械通气时间、住ICU时间和ICU病死率之间的相关性仍不清楚。

睡眠质量和昼夜节律改变对危重患者出ICU后的影响尚不可知。

5监测

问题：是否需要对危重患者常规进行睡眠生理学监测？

推荐意见：建议不常规对危重患者进行睡眠生理学监测（条件性推荐，极低质量证据）。

6 非药物方法改善睡眠

（1）机械通气模式

问题：夜间需要使用辅助-控制通气模式用以改善危重患者睡眠么（与压力支持模式相比）？

推荐意见：我们建议在夜间使用辅助控制通气（与压力支持通气相比）以改善危重患者的睡眠（条件性推荐，低质量证据）。

问题：夜间是否应该使用适应性通气模式（与压力支持通气相比）以改善危重患者的睡眠？

推荐意见：对于晚上使用适应性通气模式（与压力支持通气）改善重症患者的睡眠，无推荐意见（无推荐意见，极低质量证据）。

（2）NIV专用呼吸机

问题: 在需要NIV的重症患者中，是否应该使用NIV专用呼吸机（相比具有NIV功能的标准ICU呼吸机）来改善睡眠？

推荐意见：对于NIV期间需要改善睡眠的重症患者，建议使用NIV专用呼吸机或者标准ICU呼吸机均可（条件性推荐，极低质量证据））。

7 芳香疗法/穴位按摩/音乐

问题：是否应该在晚上给予芳香疗法、穴位按摩或音乐（与不使用相比）来改善危重患者的睡眠？

推荐意见：我们建议不要在夜间给予芳香疗法、穴位按摩或音乐来改善危重病人的睡眠（条件推荐，低质量证据[芳香疗法、穴位按摩]，极低质量证据[音乐]）。

8减少躁音和灯光

问题：晚上是否应该采用减少噪音和灯光的策略（与不使用这些策略相比）来改善危重患者的睡眠？

推荐意见：我们建议采用减少噪音和灯光的策略来改善危重患者的睡眠（条件推荐，低质量证据）。

9 改善睡眠的药物性措施

问题：是否应该使用促进睡眠的药物（如褪黑激素，右美托咪定或丙泊酚）（相对于不使用药物）来改善危重患者的睡眠？

推荐意见：关于使用褪黑激素来改善危重病人的睡眠，无推荐意见（无推荐意见，极低质量证据）。

关于晚上使用右美托咪定来改善睡眠，无推荐意见（无推荐意见，低质量证据）。

推荐不使用丙泊酚来改善危重患者的睡眠（条件性推荐，低质量证据）。

10是否应该使用促进睡眠的方案来改善危重患者的睡眠？

推荐意见：我们建议在重症患者中使用多元化的促进睡眠的方案（条件推荐，极低质量证据）。