对于大部分重症患者，标准化治疗优于个体化治疗

    危重症患者救治过程中会经历各种各样的临床情况，也会遇到受过不同培训成程度、临床经验迥异、临床技能有差异的临床医生及其他医药专业人员。因此在不同的场景下，即便在同一个中心，患者接受的诊治有时也会有差异。危重症诊疗中的这种差异在一定程度上是因为缺乏有力的证据支持，在缺乏令人信服的数据时临床医生可能会根据既往的培训和经验来指导诊疗。即便是最基本的危重症治疗，如静脉补液（补液种类及剂量）、升压药使用时的目标血压、机械通气时参数设定，在临床实践差异很大。基于此，我们认为大部分危重症患者，同质化可重复的诊疗优于个体化多变的诊疗。

    大部分患者在ICU期间得到的治疗都不是最佳的或有循证学证据的，即便是明确可使患者获益治疗，如脓毒血症时早期使用抗生素、ARDS时肺保护性通气、早期活动、机械通气期间避免大剂量使用镇静药物，在ICU内都没有统一执行。虽然存在一些原因不能使患者得到期望治疗，但医疗资源有限、医务工作者花费的时间不足和所受培训、临床经验差异也是重要的原因。对于一些明确有利的干预措施，有些临床医生仍可能对其中的某些方面持不同意见。

    标准化诊疗和明确的诊疗路径有清晰的机制支撑，可保证各个机构能全面评估，进行及时合理的治疗。这种程序化的诊疗已经在脓毒症、ARDS、休克患者中有效。

      诊疗流程可以为某一特定疾病或临床综合征患者提供统一的临床决策，允许临床医生在一系列临床设定中选择所需的诊疗。最好的诊疗流程应该有大型临床RCTs研究的数据支持、且重点关注干预和治疗，使得这部分患者在诊疗中受益，改善预后。这类诊疗规范流程最好因地制宜，确保其可在当地实施且满足特定患者的需求。强证据表明使用诊疗流程时，患者可接受到更好的治疗，如临床上有诊疗规范，患者得到最佳治疗的概率更高。

    脓毒症患者的流程化诊疗可提高一些重要诊疗的执行率，包括第一剂抗生素给药时间、合理使用诊断检查避免过度医疗。对脓毒症患者进行标准化治疗可明显改善患者住院病死率，美国犹他州和 爱达荷州18家ICUs按照规范诊疗流程诊治后病死率从20%下降到10%。同样地，在纽约州如按照标准治疗组患者治疗合理的概率更高，包括更早应用首剂抗生素、住院病死率下降。对西班牙25%ICUs医务工作者进行标准诊疗流程的教育培训，以患者为中心的诊疗的完成率提高、患者病死率下降。值得注意的是，尽管这这些标准化治疗中包含的一些措施有争议，有些是无效的甚至有害的，如根据CVP进行液体复苏、严格血糖控制、监测活化C反应蛋白，但最终的临床预后仍可改善。

    支持常规程序化诊疗最有力的证据在有创机械通气领域。标准化脱机流程相比常规流程，患者脱机速度更快且成功率高。自主呼吸试验同时标准化停用镇静药（如唤醒呼吸），患者能更快脱离呼吸机支持。最重要的是，一项纳入68家ICUs、15226例危重症成年患者的前瞻性队列研究显示，使用标准化流程进行脱机、镇静、解除制动、家庭/护理人员参与（如ABCDEF集束化策略），患者有创通气时间缩短、谵妄和病死率下降。实施限制镇静用药、早期患者活动对呼吸机脱机同样有利。

    有证据表明，对于一些需要特殊操作或有明确脏器功能损伤的患者，按照标准流程可改善患者预后。如对于冠脉搭桥手术低危风险的患者，围手术期镇痛和设定后续拔管途径，相比常规诊疗组可缩短拔管时间、ICU住院时间，降低病死率。而且这些术后流程可在某些情况下减少费用（可能和医疗资源的应用减少有关）。同样地，用标准化流程诊疗ST段抬高性心梗，患者生存预后改善；除此之外，按照指南规范对卒中患者进行诊疗，患者出院时功能预后明显改善、出院后病死率下降。

      尽管我们支持对大多数危重症患者进行标准诊疗，但显然有一部分患者不适合标准化治疗。这些患者往往病情非常危重，需要考虑使用一些不常用且缺乏足够证据的抢救治疗，其中包括NO吸入 、ECMO、气道压力释放性通气。但如果使用多了，这些治疗也需要标标准化。至于那些极为罕见的情况（如中性粒细胞趋化性疾病或肺动脉高压），考虑时间成本和费用将其标准统一不切实际。还有一些获益和危害之间的平衡难以把控的治疗，无法制定明确的指南或标准流程。另外有一些特殊的治疗不可外推且缺乏可靠的证据，因此需要进一步的研究考虑临床的异质性，这样的标准化才有意义。而且，如果患者被误诊为某一综合症可能回接受不合理的治疗。最后，考虑患者个体的意愿和倾向也很重要，在特殊场景下这可能比标准化治疗对患者的益处更加重要。

    精准医学的发展彻底改变肿瘤领域，为实体肿瘤和血液系统肿瘤提供了新的治疗方法。肿瘤的特定遗传标记物的存在使靶向治疗得以实现，而且靶向治疗在一些情况下已被证明优于标准治疗。最近尝试根据临床特征和实验室检查来更好理解特定危重症的疾病表型，使ICU内患者个体化治疗成为可能。如Seymour等人可定义特定和宿主防御模式、院内病死率相关的脓毒症表型；一项分析急性肺损伤患者使用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂可减少肺功能障碍的研究将辛伐他汀治疗ARDS的患者分成2种临床预后不同的亚型。重要的是，辛伐他汀在这两种亚型的治疗反应也不同，高炎症亚型患者对照组相比安慰剂，其病死率明显下降，而低炎症亚型在治疗组和安慰剂组治疗无差异。这些例子说明未来我们可根据不同的机制对危重症患者进行亚型分类从而进行目标治疗。但不幸的事，至今尚没有成功的RCTs研究对成人危重症患者个体化的分类。根据食道压或肺驱动压来滴定PEEP，或者根据IL-6将炎症进行分层均不能改善患者预后。

    在制定标准化诊疗流程前我们如何确定该干预或治疗可使患者获益，在某种程度上取决于是否完成预期目标。在制定当地的流程时，医生需要相对可靠的数据来支持其使用，和利益相关者达成共识，有机制可解释标准化诊疗可改善患者预后（如治疗改善的一些指标）。为了更好的推广标准化诊疗流程，患者获益的证据需要进一步明确，通常需要RCT研究纳入更加多样的患者群体使其具有普遍性。在卫生系统中证据推荐分级的评估、制定和评价（GRADE）系统（该系统时当前证据质量和推荐强度分级的国际标准之一，适用于临床实践指南、系统评价和卫生技术评估），强烈推荐允许转化为流程和标准诊疗（图1.）纳入有关随机强度决策的因素包括：利弊平衡、证据是否明确、成本和资源，患者个人价值观和偏好，对医疗公平的影响，以及可行性和可接受性。和当地制定的指南类似，临床医生应用证据证明，便进行大规模的治疗，按照方案或标准化诊疗也可改善患者预后。

图1. 改变临床实践所需的证据类别

    治疗流程化可使临床医生对所有的患者进行系统评估，考虑到某些重要的治疗和诊断流程。标准流程仍是临床医生手中重要的工具，可协助减少不必要的治疗，为患者提供其所需的诊疗。基于个体生物标记物、病理状态的个体化的诊疗仍是学术的热点，但就目前而言，最佳诊疗尚不明确。