重症患者谵妄管理策略

一、谵妄的定义和临床表现

1.1

定义

谵妄是重症患者中常见的一种急性临床综合征，是高级神经中枢兴奋性增高为主的急性功能失调状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变，住院患者谵妄发生率约10%-31%，而重症患者谵妄发生率约70％，机械通气患者甚至高达80％。可导致患者病死率增加，机械通气时间和住院时间延长，引起长期的认知功能障碍，增加医疗费用，严重影响患者的预后。

1.2

临床表现

谵妄的症状也各不相同，特别是在精神运动表现方面。谵妄分为多动型、低动型和混合亚型。低活性和混合性谵妄是ICU最常见的表现，占病例的90%以上低活动性谵妄患者主要表现为嗜睡，运动活动减少，而高活动性谵妄患者则经常烦躁不安。混合谵妄患者有低活性谵妄和高活性谵妄的症状，可在病程中发生变化。

二、谵妄的原因与相关危险因素

谵妄的危险因素与发病前或易感因素(即患者的特征)和诱发因素有关，诱发因素是与当前疾病或住院后发生的疾病有关的因素或者入住重症监护室。

国内专家共识指出危险因素分为三类：

一类是易患因素，与患者基础状况直接相关，由患者的既往健康背景所决定，如老年痴呆、高龄、酗酒、高血压等。这些因素是患者固有的，有些无法干预，有些即使能干预，也无法在短期内彻底解除其影响。

另一类是躯体、心理的急性疾病损伤及治疗干预措施造成的脑功能异常，如严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、体外循环（CBP）等，对这类情况，原发病的治疗对于谵妄至关重要。

第三类是促发因素，在患者原发病的基础上，并存促发谵妄的因素，如疼痛、焦虑、抑郁、药物等。在ICU中若未重视这些因素的干预，谵妄的发生率会大大提高。

三、早期筛查与诊断

谵妄的临床表现错综复杂、多种多样。早期、准确的诊断对后续的干预治疗、疗效随访、预后判断均具有重要的意义。多种工具已被验证用于ICU谵妄的诊断。PADIS指南推荐CAM-ICU和ICDSC用于诊断ICU谵妄的工具，国内专家关于重症患者谵妄诊断管理有如下共识：

1.急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件：

谵妄时意识的改变则表现为意识水平和/或意识内容出现波动。谵妄的诊断有各种诊断标准，目前公认的精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM⁃5）、中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD⁃3）、国际疾病分类第10版（ICD⁃10）、意识模糊评估法（CAM）、ICU患者意识模糊评估法（CAM⁃ICU）、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）诊断标准中，均必须存在意识障碍和注意力受损，因此急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件。

2. CAM⁃ICU和ICDSC联合评估有利于提高谵妄，尤其是亚临床谵妄诊断的敏感性。

3. 早期识别和干预亚临床谵妄，可降低其进展为临床谵妄的风险：亚临床谵妄是介于正常意识与谵妄之间的过渡状态。虽然依照诊断标准，其尚不能划入临床谵妄的范畴，但其已表现出谵妄的某些征象，应引起足够重视。

4. 每日评估有助于早期发现谵妄：每日评估可发现更多需要治疗的谵妄患者，让医生准确治疗谵妄，减少谵妄带来的不良后果。

5. 抑制型谵妄和混合型谵妄并不少见，应给予重视。

6. 谵妄可伴有脑电的改变，有条件的ICU可使用床旁脑电监测。

7. 重视谵妄与痴呆、抑郁症的鉴别：谵妄可与痴呆、抑郁并存，因此区分三者有利于治疗有的放矢，促进可逆疾病（谵妄、部分抑郁症）尽快恢复。

8. 重视谵妄的快速筛查方案在谵妄管理中的作用：目前谵妄的快速筛查方案包括：3min谵妄诊断量表（3D⁃CAM）（3min内，包括3个定向力项目、4个注意力项目、3个症状项目、10项可观察项目）和4项谵妄快速诊断（4AT）方案［包括警觉性、认知（定向力及注意力）及精神状态的急性改变］。

9. 谵妄严重程度的评估是诊断谵妄必不可少的组成部分：最常用的评估工具是谵妄分级量表⁃98版（DRS-R-98），许多研究均已证实其具有良好的可靠性。将DRS⁃R⁃98纳入谵妄评估流程，可使谵妄诊断更加具体化，治疗有的放矢。

四、谵妄的干预策略

近几年来，以谵妄为核心的，包含早期活动的重症患者镇痛镇静集束化管理策略越来越受到重视，其中的代表是欧美的ABCDEF和eCASH策略；结合欧美和中国的实际情况，国内提出了“ESCAPE”集束化策略，使谵妄患者的管理策略更加全面。

4.1

ABCDEF集束化干预策略

Ａ疼痛的评估、预防和管理；

Ｂ自主觉醒试验和自主呼吸试验；

Ｃ镇痛镇静的选择；

Ｄ谵妄的评估、预防和管理；

Ｅ早期活动和锻炼；

Ｆ家庭参与和关怀。

4.2

eCASH概念

早期实施以管理和预防疼痛、焦虑、躁动、谵妄和不动，并促进以患者为中心的护理。包含早期使用镇痛药物保持舒适、最小化镇静和最大化人文关怀，充分体现了集束化策略对谵妄预防的重要性。

4.3

“ESCAPE”集束化干预策略

“ESCAPE”集束化干预策略：更强调早期活动能力、睡眠管理和精神病评估(认知功能评估)对谵妄管理的重要性。

五、小结

谵妄的管理策略是多领域干预，谵妄评估、治疗和预防策略的有效实施仍然是临床工作人员面临的一项重大挑战，国内外的谵妄管理策略方案中早期动员和认知干预的策略逐渐被重视，期待更多研究能为重症谵妄患者提供个体化、多样化的综合康复治疗方案的证据。

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