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严重支气管痉挛状态-寂静肺的围术期管理

Chu • • 经验交流 • 阅读 921
“寂静肺”是支气管强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞而出现哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失的一种危重征象。
在围术期，当患者支气管处于高反应状态时，变应原或其他因素可诱发支气管大范围强烈痉挛，导致可逆性气道狭窄，出现与“寂静肺”相似的病理生理改变和临床表现，可称为围术期发生的“寂静肺”，具有起病急、进展快等特点，如果没有早期识别、诊断并给予及时、有效的处理，可引起严重的低氧血症，继而造成缺氧性脑损伤，心肺功能衰竭乃至心跳骤停。
本文就围术期“寂静肺”的发生机制、诱发因素、临床表现和处理方法进行总结，旨在为麻醉科医师临床实践提供参考。

1.发生机制和病理生理改变

“寂静肺”的命名最早可追溯到1993年出版的《诊断学大辞典》，亦有人将其称为“沉默肺”或“静默肺”。其发生机制主要包括气道炎性机制、神经受体机制和免疫机制。
（1）气道炎性机制：是由多种细胞（如气道上皮细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
（2）神经受体机制：与气道有关的神经包括兴奋性胆碱能神经、非胆碱能神经，以及抑制性肾上腺素能神经、非。肾上腺素能神经，当胆碱能神经亢进或肾上腺素能神经抑制，都可以导致气道反应性增加，与哮喘发作有直接联系。
（3）免疫机制：当特异体质患者接触变应原后，机体处于致敏状态，一旦机体再次接触相应的变应原，就容易导致哮喘发生，也容易导致围术期发生“寂静肺”。
“寂静肺”发生时产生一系列病理生理改变，包括气道炎症反应导致黏膜水肿以及毛细血管扩张、小支气管平滑肌收缩和黏液腺体分泌增多导致气流严重受阻，内源性PEEP（intrinsic positive end-expiratory，PEEPi）升高，引起呼吸做功增加；小气道闭合导致胸腔内压增加，可进一步引起呼吸做功增加；心脏前负荷降低，心脏后负荷增加；当哮喘持续加重时儿茶酚胺耗竭，导致患者循环波动较大，影响重要器官组织灌注。

2.诱发因素

高反应性气道发生痉挛的几率明显升高，在刺激因素作用下可出现明显的气管、支气管狭窄，甚至严重的支气管痉挛状态，即“寂静肺”。但并非所有患者术前均具有明确的气道高反应症状和体征，某些患者并无“寂静肺”发生的危险因素，但患者自身因素，例如过敏体质，也可以诱发围术期重度支气管痉挛。总结归纳围术期“寂静肺”的诱发因素包括但不局限于：
（1）气道高反应：
哮喘患者症状未完全控制是发生围术期“寂静肺”的主要原因。Rochwerg等研究表明，中到重度哮喘未经正规治疗，并且近期频繁发作，以及长期吸烟史并伴有近期上呼吸道感染的患者，术中“寂静肺”发生率明显升高。
（2）麻醉药物：
某些麻醉药物可诱发围术期“寂静肺”的发生，例如硫喷妥钠、硫戊巴比妥因具有支气管收缩作用被列为哮喘患者麻醉用药禁忌；筒箭毒碱、阿曲库铵、美维库铵等肌松药具有组胺释放作用，故不宜用于哮喘患者；吗啡或快速输注低分子右旋糖苷等药物亦可激惹肥大细胞释放组胺。
对于特异性过敏体质患者，如过敏性鼻炎，有组胺释放作用的药物更易诱发支气管痉挛，甚至“寂静肺”。
此外，地氟醚刺激性较大，可导致患者气道分泌物增多、咳嗽、喉痉挛及支气管痉挛，明显增加气道阻力，对于气道高反应患者，特别是伴有长期吸烟史的患者应避免使用。
（3）全麻及气道内操作：
在全麻过程中，因呛咳反射被抑制，气道黏膜功能受损，咽颚肌张力降低，以及气道分泌物增多等一系列生理机能的改变，使得干燥、低温的麻醉气体容易诱发支气管痉挛。
在浅麻醉状态下，气管插管、拔管，吸痰等气道内操作以及手术牵拉等刺激均与围术期“寂静肺”的发生相关。在气管导管插入过深刺激隆突时，因引起胆碱能神经亢奋而诱发支气管痉挛，严重者可导致“寂静肺”。
（4）手术部位：
不同手术部位引起气道痉挛、“寂静肺”的风险存在差别。胸部和上腹部手术患者术后肺炎、肺不张等肺部并发症发生率明显高于其他部位手术患者。
此外，肥胖、焦虑、误吸、胃一食管反流等病理生理状态也会增加患者围术期支气管痉挛发生的危险。
（5）其他因素：
分泌物、血液等刺激气道，硬膜外阻滞平面过广（发生交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋），输血，以及心肺转流开放主动脉后等均可诱发气道痉挛，导致围术期“寂静肺”的发生。

3.临床表现和诊断依据

围术期发生的“寂静肺”具有发病急、病程进展快等特点，需要麻醉科医师快速作出诊断，并积极给予正确处理。
其主要临床表现和诊断依据包括：听诊肺部哮鸣音或呼吸音消失，气道阻力和峰压升高，氧分压下降，二氧化碳分压升高，并出现血氧饱和度持续降低，气管插管后挤压呼吸囊呈“铁肺”手感，气管导管连接呼吸机后无潮气量，并不可见呼末二氧化碳波形。
如果患者在围术期出现上述临床表现，并给予扩张支气管等对症治疗后症状缓解，表明其可能发生了严重支气管痉挛，即“寂静肺”。
需要注意的是，全麻期间发生的“寂静肺”需要与气管导管扭折、导管前端贴壁、分泌物堵塞、过敏反应、肺水肿、误吸以及肺栓塞、气胸等鉴别。

4.围术期管理

为了有效预防围术期“寂静肺”急性发作，并且能够及早识别、诊断，进而及时给予有效处理，医护人员需要切实增强对围术期支气管痉挛的预防意识及相关麻醉管理技能。具体措施包括：

4.1术前评估与准备

4.1.1术前评估
围术期重度支气管痉挛的麻醉管理应以预防为主。在术前评估中，应详细询问患者是否有哮喘病史和/或呼吸道慢性炎症病史，以及可能存在的诱发因素、相关症状、缓解措施和治疗方法等。
对于哮喘患者，评估其哮喘控制程度对于评估围术期重度支气管痉挛以及“寂静肺”的发生风险具有重要意义，主要参考因素包括日间症状（咳嗽、气短、喘鸣、呼吸困难）、夜间症状（觉醒次数）、活动情况是否受影响及哮喘发作时短效β2受体激动剂的使用情况等。
且术前应明确患者是否在1个月内有过哮喘相关的就诊记录，以及是否伴有典型哮喘症状。
Brianne等研究提示，近期尤其是30 d内因哮喘治疗就诊的患者发生围术期支气管痉挛的可能性更高，建议延期手术。
若患者患有过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病，提示其围术期发生过敏反应和气道痉挛的风险增高，需引起麻醉科医师等医护人员的关注，这对医护人员快速识别、诊断气管插管后可能发生的支气管痉挛及“寂静肺”具有重要意义。
在体格检查中，如果听诊可闻及以呼气相为主的干哕音甚至哮鸣音，提示可能已存在气道痉挛。值得注意的是，未闻及哮鸣音并不能除外哮喘发作，除病情较轻、气道狭窄不明显的患者外，对于严重哮喘的患者，支气管极度肿胀、痉挛，广泛痰栓形成，呼吸肌极度疲劳，可导致肺部呼吸音普遍减弱。
故对于听诊干哕音甚至哮鸣音不明显的患者，需结合临床症状以及实验室检查结果评估围术期支气管痉挛以及“寂静肺”的风险。在实验室检查方面，需要注意的是，术前嗜酸性粒细胞增高对于哮喘患者处于活动期具有一定指导意义，需警惕围术期支气管痉挛、“寂静肺”的发生。
除此之外，对于哮喘患者，尤其是合并阻塞性肺疾病的患者，术前应进行肺功能测定；在哮喘缓解期及可疑哮喘的患者，需常规进行肺功能检查和气道反应性测定，用以评估患者能否耐受手术。
4.1.2术前准备
对于气道高反应、哮喘等围术期易发生重度支气管痉挛、“寂静肺”的高危患者，术前应当进行充分的患者准备以及药物准备。
近期上呼吸道感染的患者，气道高反应性可持续4～6周，择期手术的最佳时间是在感染控制4周后。
吸烟患者气道反应性增高，建议术前8周戒烟。为预防围术期重度支气管痉挛及“寂静肺”的发生，对于哮喘患者，术前应控制病情在稳定水平，可给予抗气道变应性炎症药（糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠和奈多罗米、酮替芬以及大环内酯类抗生素等）和支气管舒张药（β受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类药物等）维持哮喘处于稳定状态。
近年来，一些新方法如真菌药物、支气管热成型疗法等对预防和治疗哮喘发作亦具有显著作用。对于控制支气管哮喘的常用治疗药物，茶碱类药物应于术前1 d停用，而β2受体激动剂和糖皮质激素应持续使用至手术当日。
哮喘症状控制较差的高风险手术患者可提前1周口服泼尼松40 mg/d，不能口服药物的患者，术前可静脉滴注氢化可的松100 mg/8 h。长期使用＆受体激动剂的患者应注意是否合并存在低钾血症、低镁血症和高血糖等，并注意及时调整水电解质紊乱，维持内环境平衡。
哮喘患者如果在过去6个月内曾全身应用激素，围术期应继续予以激素（静脉滴注氢化可的松100 mg/8 h）治疗。如果患者有长期使用糖皮质激素的记录，术前可根据用药频次以及手术刺激强度进行适当调整，为更好地保障患者围术期安全，对于强刺激手术，除手术当日晨间给予患者氢化可的松100 mg静脉滴注以外，术后24 h以内每8小时给予氢化可的松50 mg静脉滴注。
对于长期使用口服/吸入大剂量糖皮质激素的患者可能在麻醉或手术过程中出现肾上腺功能不全或下丘脑垂体轴（hypothalamic pituitary axis，HPA）抑制，对此麻醉科医师在患者围术期需要提高警惕。
除此之外，患者焦虑也会诱发支气管痉挛，可通过术前心理干预缓解患者焦虑情绪；对胃一食管反流患者，术前给予口服抑酸药；必要时请呼吸科医师会诊，进一步评估患者情况，指导术前及围术期用药，调整内环境平衡，充分做好术前准备。

4.2术中管理

为缓解患者进入手术室后的焦虑情绪，可先静脉给予小剂量咪达唑仑和/或右美托咪定，以达到良好的镇静效果。
使用抗胆碱能药物可明显抑制气道的迷走神经反射，进而减少气道分泌物，降低围术期“寂静肺”发生的风险，可供选择的药物包括阿托品0.4 mg或格隆溴铵0.2 mg静脉给药。
在实施气管插管前30 min，给予短效β受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂口腔内喷射2～4揿（qìn），可有效降低气道反应性，预防气道内操作对哮喘患者的不良刺激。对于已知气道高反应患者，在满足手术需求的前提下，尽可能避免气管插管等气道内操作，可通过采用喉罩通气、区域阻滞麻醉、镇静麻醉等方式实施手术。
但对于必须实施气管插管完成手术的患者，为有效预防围术期支气管痉挛、“寂静肺”的发生，需要注意以下要点：
4.2.1气道局部麻醉及气管插管操作
Takignchi等研究表明，采用利多卡因实施咽喉部和气道内局部麻醉，可减少喉镜暴露声门和气管插管过程中的气道痉挛，降低“寂静肺”的发生风险。
因此，在时间允许时，推荐将利多卡因作为哮喘持续状态的成人患者快速序贯插管的术前预处理用药，但因其对气道的刺激作用，也可以引发气道痉挛，故使用利多卡因进行气道内局麻时需控制喷药速度和浓度。在麻醉诱导前经静脉给予利多卡因1.5～2.0mg/kg，亦可以降低气管插管时的气道反应。
此外，在实施气管插管操作时，动作一定要轻柔，避免暴力操作对气道的强烈刺激，并且，注意观察气管导管插入的深度，以防气管导管插入过深刺激隆突，引起胆碱能神经亢奋而诱发支气管痉挛。
4.2.2麻醉药物选择
除气道内操作以外，在全麻过程中，镇静药物和肌松药物的使用也可能增加气道高反应性，进而导致气道痉挛的发生。因此，麻醉过程中应选用适宜的麻醉药物以降低“寂静肺”的发生风险。
吸入麻醉药具有良好的支气管扩张作用，目前为止，七氟醚是临床吸入麻醉的首选用药。但是需要注意低温、干燥的麻醉气体也有可能诱发“寂静肺”的发生。静脉麻醉药物中，丙泊酚具有扩张支气管、降低气道阻力的作用，且镇静作用强，是静脉快速诱导的常用药。
研究发现，在对吸烟的非哮喘患者进行全麻时，丙泊酚较硫喷妥钠、依托咪酯能更好地降低气道阻力。依托眯酯因其对血流动力学影响较小，在血管弹性差的老年患者中具有独特优势。
氯胺酮作为分离型麻醉药物对重症哮喘患者有诸多优点，除可利于维持血压稳定外，还具有直接扩张平滑肌以及增加循环中儿茶酚胺（间接扩张平滑肌），抑制迷走神经反射，且不增加组胺释放等作用，故可作为哮喘患者麻醉诱导和维持的首选用药。
但因氯胺酮具有引发患者烦躁、幻觉、潮红以及高血压等药物不良反应，其应用仍需大量研究证实。
阿片类药物虽然可以增加气道反应性，但是芬太尼、瑞芬太尼以及舒芬太尼在临床中具有很强的镇痛作用，故仍然作为麻醉诱导及维持的首选药物。
目前并未确定肌松药物是否可以扩张支气管，故对于肌松药的选择，并没有明显的倾向性。但顺式阿曲库铵在体内不会引起组胺释放，可降低过敏反应引发的气道高反应性和气道痉挛的风险，相对于其他肌松药更为安全。
在麻醉诱导和麻醉维持期间，β受体阻滞剂应谨慎用于哮喘患者，最常用的艾司洛尔是β1选择性受体阻断药，其引发支气管痉挛的可能性很小，但在大剂量使用时其选择性会有所降低。
4.2.3保持适当的麻醉深度
对于气道高反应患者，在实施气管插管以及吸痰等气道内操作时，应谨防麻醉深度过浅而引发气道痉挛，甚至“寂静肺”。

4.3“寂静肺”的处理

在麻醉诱导和维持过程中，一旦听诊出现哮鸣音甚至双肺静默，无任何呼吸音，并且出现呼末二氧化碳波形改变，潮气量降低，血氧饱和度降低以及气道压迅速升高，挤压呼吸囊呈“铁肺”手感时，需警惕“寂静肺”的发生。
特别提醒注意的是，不要盲目拔除气管导管，应采用可视喉镜或软镜等气道管理工具确认气管导管位置，如果明确气管导管在气管内，并排除气管导管问题（单侧支气管插管、导管弯折、粘液堵塞），以及回路滑脱，肺水肿、肺栓塞、气胸，严重过敏反应（低血压/心动过速/皮疹）以及误吸等情况后，应高度怀疑“寂静肺”的发生。
具体处理方法包括：
  1. 增加纯氧吸入浓度，加大氧流量至8 L/min，进行手动通气维持氧合。
  2. 加深麻醉，通过增加七氟醚吸入浓度至最大（8%），和/或静脉输注丙泊酚来增加麻醉深度。
  3. 肾上腺素，因其具有β2受体激动作用，扩张支气管作用较强，其β受体作用可以改善气道黏膜水肿，建议首次静脉推注10～30 p.g，并根据患者“寂静肺”缓解的具体情况增加剂量。由于肾上腺素具有的α受体作用，用药期间需要密切监测，防止心动过速以及高血压的发生；对于孕妇以及糖尿病、青光眼（开角型青光眼除外）、甲状腺功能亢进症、精神神经症和严重心律失常患者，需要谨慎使用。
  4. β2受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂8～10揿经气管导管喷入气管内用以扩张支气管。
  5. 糖皮质激素类药物，具有抗炎和减轻气道水肿的作用，可采用氢化可的松100 mg或甲强龙80 mg静脉滴注。
  6. 硫酸镁可能对难治性支气管痉挛有效，可静脉滴注硫酸镁2 g，滴注时间不少于20 min。此外，“寂静肺”患者PEEP升高，外源性PEEP（extrinsic positive end-expiratory，PEEPe）介入治疗有助于纠正通气/血流比例失调，改善患者血气状态及预后，减少住院时间，故术中可根据PEEP水平设置PEEPe。

4.4拔管处理

手术结束后，建议在深麻醉状态下拔管，可有效降低支气管痉挛及喉痉挛发生的风险。
在拔管过程中，需要确保通气良好，警惕误吸发生。因痰液等口腔分泌物对气道的刺激可诱发支气管痉挛的发生，故拔管前应在深麻醉状态下充分吸痰、清理口咽腔分泌物。
新斯的明作为肌松药拮抗剂可增加支气管分泌物，提高气道反应性，进而容易引发支气管痉挛，故在拮抗肌松药作用时需要谨慎。在拔管前使用沙丁胺醇气雾剂，以及静脉给予利多卡因1.5～2.0 mg/kg能够有效降低气道反应性。

4.5术后管理

对于“寂静肺”高风险或围术期已发生“寂静肺”的患者，需要加强术后气道管理，尽可能避免对气道的不良刺激。包括:
  1. 调整患者枕头高度；
  2. 预防胃一食管反流，对有胃一食管反流病的患者，视情况应用抑酸药；
  3. 对于术后剧烈疼痛及紧张焦虑的患者，应及时给予对症支持治疗；
  4. 对于哮喘患者，术后需及早恢复术前的规律治疗；
  5. 并根据患者手术后具体情况，鼓励其及早进行肺功能锻炼及下地活动，促进肺功能恢复。

5.小结

围术期“寂静肺”在临床中并不常见，但因其不典型的临床表现，常被误判为发生气道外插管，此时如果进行盲目拔管以及再次气管插管等操作均可加重气道痉挛症状，从而严重威胁患者围术期生命安全及预后。
因而，医护人员一定要提高对围术期“寂静肺”的预防意识，同时，医护人员应具备快速识别、诊断围术期发生“寂静肺”的能力，并给予及时有效的处理。
此外，有关围术期“寂静肺”的发病机制是否具有遗传易感性，以及与社会、心理因素的相关性等都值得进一步探索和深入研究。未来，随着研究的进一步深入，对“寂静肺”的认识会更加透彻，进而为围术期“寂静肺”的诊治提供更加坚实的理论基础和更为有效的治疗方案，以确保患者围术期生命安全。

本文荟萃自，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字日志立场。

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