右美托咪定用于机械通气成人ICU患者的镇静快速实践指南 (2022)

ICM指南：右美托咪定用于机械通气成人ICU患者的镇静 (2022)

摘要

目的：本《ICM快速实践指南》(ICM-RPG)旨在为重症监护病房(ICU)侵入性机械通气成人使用右美托咪定镇静治疗制定基于证据的指南。

方法：我们遵循值得信赖的临床实践指南的方法学，包括使用推荐分级评估、制定和评价方法方法（GRADE）来评估证据的确定性，以及证据-决策框架来生成建议。指南小组由28名国际专家组成，其中包括内容专家、ICU临床医生、方法学家和患者代表。通过远程会议和基于网络的讨论，专家小组就可取和不良影响的权衡和大小、证据的确定性、患者的价值观和偏好、成本和资源、可行性、可接受性和研究优先顺序提供了意见。

结果：ICM-RPG专家小组基于总体上适度的证据确定性发布了一个薄弱的建议：“在有创机械通气的成人ICU患者中，我们建议使用右美托咪定，而不是其他镇静剂，

结论：本ICM-RPG为使用右美托咪定用于机械通气成人的镇静提供了最新的循证指导，并概述了不确定性和研究重点。

关键词：ICM-RPG，临床实践指南，右美托咪定，镇静

引言

重症监护病房(ICU)的患者可能需要镇静以辅助机械通气。常用的药物包括苯二氮卓类药物、丙泊酚和阿片类药物，所有这些药物都与谵妄、躁动和镇静延迟苏醒的风险增加有关。

右美托咪定是一种选择性的α2-肾上腺素能激动剂，具有镇静特性，可促进较轻的止痛，缩短机械通气时间，降低谵妄风险，并提供止痛。

2018年，发布了《成人危重患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动和睡眠障碍的预防和管理临床实践指南》。在机械通气成人中，使用丙泊酚或右旋美托咪定替代苯二氮卓类药物用于镇静的建议较弱(证据不确定)。然而，证据主体不足以推荐丙泊酚或右旋美托咪定是更好的镇静剂。

最近，发表了右美托咪定对危重患者的早期镇静（SPICE III）和右美托咪定或异丙酚对机械通气成人败血症患者的镇静（MENDS-2）试验。在SPICE III中，接受右美托咪定治疗的患者与普通治疗组患者有相同的谵妄和死亡风险；然而，他们出现不良事件的风险增加，包括心动过缓和低血压。在MENDS-2中，接受右美托咪定和丙泊酚治疗的患者在结局（包括谵妄和ICU后认知）方面没有观察到显著差异。

在这两个试验发表后，ICM-RPG指导委员会根据最新的系统回顾，优先选择ICM-RPG对ICU中使用右旋美托咪定镇静的成年患者。目的是总结和评估现有的证据，并提供循证建议来指导临床实践。

结果

我们纳入了77项随机对照试验，纳入了11,977名患者。下面，我们对证据以及从证据到决策/推荐所考虑和讨论的事项进行概述。

有利影响

与其他镇静剂、常规治疗或安慰剂相比，右美托咪定的使用可能减少了谵妄的风险[相对风险(RR)0.67；95%可信区间(CI)0.55至0.81，中等确定性]和有创机械通气持续时间[平均差值(MD)-1.80h；95%CI−2.89至−0.70，中等确定性]，并可能略微减少了重症监护病房的住院时间（MD− 0.32天；95%置信区间− 0.42至− 0.22，低确定性）（图1），亚组分析与主要发现基本一致（图2）。

ICM指南：右美托咪定用于机械通气成人ICU患者的镇静 (2022)

图1. 指南问题和PICO

ICM指南：右美托咪定用于机械通气成人ICU患者的镇静 (2022)

图2. 各亚组的定性汇总效应估计

不良反应
与使用其他止痛药、常规治疗或安慰剂相比，右美托咪定的使用可能增加了低血压的风险(RR 1.32；95%CI 1.07至1.63，低确定性)，可能增加了心动过缓(RR 2.39；95%CI 1.82至3.13，中等确定性)和自我拔管的风险(RR 1.33；95%CI 1.00至1.77，中等确定性)，并可能增加了一般不良事件的风险（RR 1.24；95%可信区间1.03至1.51，低确定性）（图3）。

ICM指南：右美托咪定用于机械通气成人ICU患者的镇静 (2022)

图3. 图片摘要

不确定性/无影响

与使用其他镇静剂、常规治疗或安慰剂相比，使用右美托咪定在最长随访时间内的死亡率几乎没有差异(RR 1.00；95%CI 0.93至1.07，高确定性)（图2)。

证据的确定性
证据的总体确定性是适中的。降低证据确定性的主要原因是存在偏见、不精确和不一致的风险。GRADE评估摘要见表1。

ICM指南：右美托咪定用于机械通气成人ICU患者的镇静 (2022)

有利影响与不良反应之间的权衡

小组广泛讨论了有利影响和不良反应之间的平衡问题。一些小组成员担心不良反应，包括心动过缓和低血压的风险增加，而另一些成员则不太担心，因为不良事件的绝对数量很低，证据的确定性中等到低，而且大多数事件不需要任何治疗。鉴于系统综述中纳入的大多数试验排除了有心动过缓和低血压风险的患者，专家小组认为，在广泛的机械通气患者中，这些事件的风险可能高于系统综述中提供的数据。一些小组成员认为减少谵妄具有临床重要性，并认为这是观察到的机械通气持续时间和ICU住院时间缩短的原因。然而，如果没有评估/报告与谵妄相关的ICU和ICU后结果，包括长期认知障碍，其他专家组成员认为这在临床上并不重要。此外，专家小组还讨论了机械通气时间缩短1-2小时和/或ICU住院时间缩短7-8小时是否为临床相关差异。在系统回顾中，机械通气持续时间和ICU住院时间的最小临床相关差异被定义为24小时。然而，观察到的机械通气时间和ICU住院时间的适度缩短可能会涉及资源和成本，并增加使用ICU床位的机会。

总体而言，专家小组的大多数成员认为，对大多数患者来说，理想的效果超过了不良反应，但并不是对所有的患者。因此，专家小组表示，右美托咪定的使用应根据对个别患者的有利影响和不良反应之间的平衡进行评估。

价值与优先事项

患者代表判断所有结果对决策至关重要，特别强调谵妄、自我拔管和不良事件。获得足够的镇静/舒适也被患者代表视为关键结果。患者代表认为，适度缩短有创机械通气的持续时间和ICU住院时间的重要性有限，他们发现要平衡良好的和不良反应需要很长时间。总的来说，患者代表认为，镇静剂的选择应该是个性化的，并基于对谵妄风险和不良事件风险的评估。

资源和成本

我们确定了最近的两项成本效益分析。两项研究都得出结论，在某些情况下，使用右美托咪定可能与节省成本有关，可能是因为机械通气持续时间较短。主要的成本驱动因素似乎是右美托咪定的采购成本，这一成本因地区而异。重要的是，这两项成本-效益分析都是在SPICE III和MENDS-2试验发表之前发表的；因此，可能需要更新分析。

专家小组认为，右美托咪定的成本在大多数高收入国家是可以接受的，但在一些低收入和中等收入国家可能是一个问题。

可行性和可接受性

专家小组一致认为，在需要持续镇静的情况下，使用右美托咪定进行轻度镇静在大多数高资源环境下可能是可行的。然而，在资源有限的情况下，包括丙泊酚在内的其他镇静剂可能是更好的。专家小组一致认为，使用右美托咪定可能被大多数利益相关者接受，包括医生、护士、患者和亲属，并没有预见到在这一背景下实施的主要障碍。

指南推荐

在总体证据适度确定的基础上，专家小组就以下弱推荐(建议)达成了共识：在侵入性机械通气的成年ICU患者中，如果有利影响(包括减少谵妄)的价值超过了包括低血压和心动过缓在内的不良反应的增加，我们推荐使用右美托咪定而不是其他镇静剂。

推荐的解释和执行

建议(即弱推荐)意味着，虽然大多数人会选择所建议的干预措施，但也有一些人不会。我们在图4中对患者、临床医生和政策制定者提出了推荐的含义和解释。

ICM指南：右美托咪定用于机械通气成人ICU患者的镇静 (2022)

图4. 右美托咪定弱推荐的含义和解释

如果右美托咪定优于其他镇静剂（包括异丙酚、苯二氮卓类或阿片类）用于接受有创机械通气患者的镇静，根据所有试验的可用风险估计，预防一次谵妄发作所需的患者数量为23例。与此相反，需要使用右美托咪定（与所有其他镇静剂相比）来引起心动过缓的患者有13例，引起低血压的患者有21例（所有试验）。

该小组广泛讨论了治疗效果的异质性。专家小组认为，在谵妄高危患者和/或谵妄高发人群中，使用右美托咪定进行镇静比在谵妄低风险和/或高发人群中更具相关性。同样，其他镇静剂也被认为适用于低血压和心动过缓高危患者，而对于低血压和心动过缓高危患者，可以考虑使用右美托咪定。

其他患者相关因素，包括年龄和患者类型（手术与非手术、心脏手术与非心脏手术）也可能影响使用右美托咪定或其他镇静剂的决定。

尽管弱推荐适用于所有有创机械通气的成人患者，无论镇静的目标水平如何，但专家组认为，目标是轻度镇静（例如，RASS目标+1至−2）最具临床相关性。系统评价中的大多数试验使用轻度镇静，单独使用右美托咪定可能难以实现深度镇静。小组还讨论了与右美托咪定给药相关的其他治疗效果异质性，包括治疗的时间、剂量和持续时间，例如，右美托咪定的高剂量和更长的治疗时间可能会增加心血管不良事件的风险。

与其他镇静剂（即苯二氮卓类和阿片类）一样，长期使用后停用右美托咪定可能会导致戒断症状，可能需要治疗。

如果不使用右美托咪定，专家组将丙泊酚和/或阿片类药物视为临床相关的替代镇静药（对照药）。专家组担心苯二氮卓类药物引起谵妄的风险，安慰剂不被视为临床相关的对照品。

总的来说，专家小组认为，右美托咪定的使用应基于对有利影响和不良反应、可用资源和临床环境之间平衡的评估。

监测和评估

考虑到接受镇静治疗的患者（包括接受右美托咪定的患者）发生心血管不良事件的风险增加，专家组一致认为，必须进行持续的心血管监测，治疗这些患者的临床医生应熟悉右美托咪定常见心血管不良反应的治疗，包括心动过缓和低血压。治疗的第一步通常是降低右美托咪定的输注率，但这取决于心动过缓或低血压的严重程度。此外，避免推注可能会降低心动过缓的风险。

研究重点

尽管有77项随机对照试验和11977名患者的证据，但仍确定了应指导研究重点的不确定领域，包括长期的身体、认知和心理健康结果、对低资源环境的普遍性、右美托咪定用于预防和治疗谵妄的区别，右美托咪定与其他镇静剂联合使用，以及右美托咪定用于促进ICU患者的睡眠。还需要进一步研究，以确定可能或可能不会受益于右美托咪定镇静的特定患者亚群，例如，基于年龄和手术状态。

适应性

专家组一致认为，在特定环境下，在有创机械通气患者中使用右美托咪定进行镇静的决定应基于现有的适应性框架，包括有利影响和不良反应、可用资源和临床背景之间的平衡。

指南更新

根据ICM-RPG框架，如果发布了新的可能改变实践的试验，则将更新本指南。

结论

在关于右美托咪定用于有创机械通气成人ICU患者镇静的ICM-RPG中，专家组根据对有利影响和不良反应、可用资源和临床背景之间的平衡的个人评估，发布了使用右美托咪定的弱推荐（建议）。此外，还概述了不确定性领域和研究重点。

来源：Intensive Care Med

https://doi.org/10.1007/s00134-022-06660-x

本文荟萃自公众号：急重症世界，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字日志立场。