急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）

急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）

中华医学会外科学分会胆道外科学组

急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。流行病学调查结果显示，10%~15% 的人群患有胆道结石，其中 1%~3% 每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎［1‑4］。如未及时治疗易导致感染加重，甚至发展为脓毒血症、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命［5‑7］。

近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性逐渐增加，多重耐药菌的检出率不断升高，急性胆道感染的诊治日趋复杂。为进一步规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，在 2011年制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》基础上，中华医学会外科学分会胆道外科学组对原指南进行修订和更新，希望为临床工作提供更合理与具体的诊断和治疗策略。

本指南中所涉及的诊断和治疗策略依据循证医学证据的分级系统，将证据质量划分为高、中、低、极低 4个等级。推荐等级分为强烈推荐或条件推荐，对缺乏循证医学证据但临床广泛关注的问题，则采取最佳实践声明的推荐方式。

一、急性胆囊炎

（一）急性胆囊炎的病因和预后

急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的 3%~10%。其中约 95%的患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎［1］。总体上，急性胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等。不同病因的致病机制不同：（1）胆囊管梗阻：多由结石嵌顿引起，导致胆汁排出受阻、淤积和浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。此外，结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。（2）细菌感染：引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血液途径和淋巴途径。（3）胆汁淤积：如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。此外，糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。

急性胆囊炎的病程若未得到控制，可导致近、远期并发症。近期并发症包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿等；远期并发症包括胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘、胆囊‑胆管瘘等。尽管急性胆囊炎的总病死率仅约 1%，但由于我国急性胆囊炎患者基数庞大，因此仍不容忽视［1，8‑11］。

（二）急性胆囊炎的诊断

临床上急性胆囊炎的诊断基于局部炎症、全身炎症和影像学三个方面的表现（表 1）［12］。对于急性胆囊炎影像学诊断方法的应用，建议如下。

表1　急性胆囊炎的诊断标准［12］

1. 超声检查：为急性胆囊炎的首选检查方法，其灵敏度和特异度分别为 81% 和 83%。诊断依据包括：（1）胆囊壁增厚（厚度 >4 mm），胆囊增大（宽 ≥4 cm）；（2）存在胆囊结石（伴或不伴颈部嵌顿）；（3）胆囊周围积液，胆囊周围可见低回声带、胆囊壁“双边征”（低质量证据，强烈推荐）［12］。

2.CT 检查：腹部 CT 扫描可清晰显示胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象，可作为急性胆囊炎检查的较好选择（中等质量证据，条件推荐）。在感染进展迅速，高度怀疑坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎的患者术前诊断时，推荐应用增强CT检查，其灵敏度较高，对胆囊三角和肝门部血管的走行方式亦有较好的提示作用（极低质量证据，条件推荐）［12‑13］。

3. MRI 和磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）：其灵敏度和特异度较高。诊断依据：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。MRI和 MRCP的优势在于诊断坏疽性胆囊炎及提示胆管系统的走行方式（中等质量证据，条件推荐）［12］。

（三）急性胆囊炎严重程度分级和患者全身状况的评估

急性胆囊炎的严重程度可分为轻度、中度、重度三级（表 2，表中白细胞计数应为>18×10^9/L）［12］。严重程度不同，治疗方法和预后亦不同。

表2　急性胆囊炎的严重程度分级

【建议1】当血肌酐>176.8 μmol/L、凝血酶原时间‑国际标准化比值>1.5 及血小板计数<100×109/L时，需结合患者病史，排除肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍等疾病后，方能正确分级。当急性胆囊炎患者合并慢性肾功能不全、肝硬化和凝血障碍时，建议行多学科协作，谨慎治疗。

【建议2】评估胆囊炎严重程度的同时亦需评估患者的全身状况和合并症，可采用美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）的患者体质分级标准联合年龄校正 Charlson 合并症指数共同评估（表 3）［14］。

表3　年龄校正Charlson合并症指数

（四）急性胆囊炎的治疗

1. 基本治疗：急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡。早期应用抗菌药物和镇痛药物，持续监测生命体征和血流动力学指标（低质量证据，强烈推荐）。

2.手术风险的判断和相应治疗方法的选择：手术风险的判断需结合胆囊炎的严重程度、全身状况和合并症情况综合评估。轻度的急性胆囊炎应在充分评估和准备后早期实施手术治疗；对于中、重度急性胆囊炎，必须同时重视患者全身状况的改善。各医疗机构应充分评估技术条件和患者状况，如病情复杂或接诊单位技术条件有限，应及时请会诊或将患者转至更高一级医疗中心［15］。（1）轻度急性胆囊炎的治疗：若符合 Charlson 合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）≤5 和（或）ASA 分级≤Ⅱ级，则其手术风险可判定为低风险，可尽早行胆囊切除术；而对于 CCI≥6 和（或）ASA 分级≥Ⅲ级的高风险患者，可先行保守治疗，全身情况改善后再判断是否适合手术治疗。在有条件的单位，手术方式可优先选择腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC），对于操作困难者需及时中转开腹，并采取合适的术式（如胆囊造瘘或胆囊次全切除术）以降低并发症的风险（低质量证据，条件推荐）［16‑17］。（2）中度急性胆囊炎的治疗［18‑19］：①抗菌药物及全身支持治疗有效，且手术风险为低风险者（CCI≤5 和（或）ASA 分级≤Ⅱ级），在具备条件的医疗机构及时行胆囊切除术。②抗菌药物及全身支持治疗有效，但手术风险为高风险者（CCI≥6 和（或）ASA 分级≥Ⅲ级），暂时选择继续保守治疗。（3）重度急性胆囊炎的治疗［18‑19］：①首先应强调积极的抗菌药物和全身支持治疗，保护重要器官（心、肝、肾、肺、脑）的功能，维持循环稳定。若患者满足：A.CCI≤3 和（或）ASA 分级≤Ⅱ级；B.不存在威胁生命的器官功能障碍（威胁生命的器官功能障碍包括中枢神经系统损害、呼吸功能衰竭或肝功能损害）；C.可逆转的器官功能障碍（包括预后良好的循环障碍和肾功能不全）；D.就诊于有良好重症监护设施和能胜任复杂胆道外科手术的医疗单位，可考虑及时行胆囊切除术（LC 或开腹）。②若患者CCI≥4 和（或）ASA 分级≥Ⅲ级，或患者就诊的医疗机构不能满足重症监护要求，或术者不具备进行复杂胆道外科手术的情况下，需急诊行胆囊引流术（低质量证据，强烈推荐）。根据引流后患者全身情况的改善程度，决定是否继续行保守治疗，或 2~3个月后再次评估全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者行胆囊切除术。③若患者存在威胁生命的器官功能障碍，需紧急行胆囊引流术。

【建议3】抗菌药物和全身支持治疗无效时，需及时行胆囊引流（穿刺、造瘘），同时行胆汁培养。1~3 个月后再次评估患者全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者适时行胆囊切除术。

3. 胆囊切除的时机和方式：（1）胆囊切除术的时机：对于符合手术指征、手术风险评估合适的急性胆囊炎患者，推荐在急性胆囊炎起病的 72 h内行胆囊切除术，以获得良好的近、远期预后。特殊情况下，如炎症程度较轻、患者全身情况可耐受手术、就诊于具有一定经验的高级别医院的胆道中心，可根据实际情况适时实施胆囊切除术。对于不适合手术的患者，推荐在保守治疗或胆囊引流术 1~3个月后，再次评估患者的全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者行胆囊切除术。（2）胆囊切除方式的选择：若患者情况允许，接诊单位具备相应条件，首选 LC术。若患者病程较长、急性胆囊炎反复发作、胆囊萎缩，术前怀疑胆囊三角纤维化、Mirizzi综合征或存在解剖变异，则建议术前完善超声、增强 CT 和 MRCP，对胆囊炎症程度、胆囊三角和围肝门解剖结构等进行仔细评估后再选择手术方式。

【建议4】在手术时间长、患者全身情况不稳定、术中解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下，需果断中转开腹。

【建议5】对于胆囊萎缩、胆囊壁不规则增厚、胆囊黏膜有可疑占位性病变的患者，术中应送快速冰冻病理学检查，以免漏诊胆囊癌。

二、急性胆管炎

（一）急性胆管炎的病因与预后

急性胆管炎指肝内外胆管的急性炎症。在无胆道梗阻的情况下，单纯胆道感染可无症状。常见病因包括胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤、反流性胆管炎、肝移植术后及硬化性胆管炎等各种导致胆道通畅性受阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。随着诊疗技术和抗菌药物的发展，急性胆管炎的病死率逐渐下降（1980年以前>50%，1981—1990 年为 10%~30%，2000 年以后为 2.7%~10%）［1，20‑21］，致死因素多为感染所致的感染性休克及多器官功能衰竭。

（二）急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估

急性胆管炎的病程发展迅速，可发展为全身炎症反应综合征和（或）脓毒血症，导致多器官功能障碍综合征。因此，及时明确诊断与评估严重程度对于治疗方式的选择至关重要。急性胆管炎的诊断标准见表 4。超声、CT、MRI 等影像学检查通常难以直接确诊胆管的细菌性炎症，可通过胆管扩张、胆道积气等证明存在胆道梗阻和（或）发现其他病因学证据（肿瘤、胆管结石、寄生虫等），间接支持急性胆管炎的诊断［22］。相比于 CT 检查，超声检查特异度高，但灵敏度较低，影响因素较多，包括有无禁食、肠道内气体等因素干扰诊断。但超声检查具有无创、费用低、易获得等优点，可用于胆管炎的初步检查（极低质量证据，强烈推荐）。CT 检查快捷方便，受干扰少，检查范围较大，对胆管扩张检出率高，可发现阳性胆道结石、多数的胆管或胰腺肿瘤。对于存在上腹痛等表现的患者，建议首选 CT 检查（极低质量证据，强烈推荐）。由于检查相对费时费力，MRI和 MRCP难以成为急诊胆管炎的首选急诊检查方法。但 MRCP 具有无创性和对胆胰管解剖显像清晰等优点，对准确判断胆管梗阻部位及病因至关重要，可作为 CT 检查的补充方法，用于 CT 检查不能明确诊断的患者（低质量证据，条件推荐）［12］。

表4　急性胆管炎的诊断标准

【建议6】腹部 CT 检查能诊断胆管阳性结石，灵敏度较高，可清楚地显示胆管扩张，且有助于判断胆管狭窄的原因，推荐作为急性胆管炎的首选影像学检查。

【建议7】MRCP可清晰显示胆管扩张，对恶性肿瘤或胆管结石引起的胆道梗阻成像清晰，可作为腹部超声或 CT检查诊断困难时的替代选择。

急性胆管炎病情轻者症状缓解迅速，预后较好；重者可能发展为脓毒血症、感染性休克、多器官功能障碍综合征。根据临床表现、治疗效果的不同，本指南将急性胆管炎分为轻度、中度、重度三级（表 5）［12］。

表5　急性胆管炎严重程度分级

（三）急性胆管炎的治疗

一旦确诊为急性胆管炎，首先要评估患者的一般情况及严重程度。急性胆管炎治疗方式应依据严重程度决定，应注意治疗过程中病情进展情况，及时调整治疗策略。急性胆管炎治疗包括抗菌药物、全身支持治疗、胆管引流及病因治疗等。轻度急性胆管炎多数仅需全身支持治疗和抗菌药物治疗即可控制，然后再针对病因治疗；如果抗菌药物治疗效果不佳（24 h），可视具体情况进行胆管引流，待感染控制后再行病因治疗［23‑24］。中度急性胆管炎建议行抗菌药物治疗及全身支持治疗，同时尽早行胆管引流［经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde colangiopancreatography，ERCP）或经皮经肝穿刺胆道引流术（percutaneoustranshepatic cholangial drainage，PTCD）］。如果引起胆管梗阻的原因需要手术处理，待病情好转后再进行病因治疗［23‑25］。重度急性胆管炎患者多数病情严重，应强调尽早行胆管引流，同时行全身器官功能支持治疗。必须尽早给予足够的器官支持治疗，改善器官功能不全，一旦患者能耐受，尽早行ERCP 或 PTCD，同时结合广谱抗菌药物治疗，待患者全身情况好转后二期再处理引起梗阻的病因［23］（强烈推荐）。对于怀疑急性胆管炎的患者，建议行血液培养，如进行胆道引流则需进行胆汁培养（条件推荐）［23］，早期应用抗菌药物（强烈推荐）。

【建议8】急性胆管炎患者应首先评估严重程度。胆道引流时机取决于病情严重程度，判断是否需要胆道引流，同时行积极的抗菌药物治疗及全身支持治疗。

胆道引流的方式包括内镜下胆道引流术、PTCD及外科手术引流。内镜下胆道引流术是急性胆管炎的主要胆道引流方式，包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterectomy，EST）、内镜下胆道支架内引流术（endoscopicretrograde biliary drainage，ERBD）和内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）［23］。EST的优势在于引流的同时可以取石，适用于胆管结石合并急性胆管炎感染控制后进行的胆总管取石，有发生消化道出血、穿孔及急性胰腺炎等并发症的风险，不建议在中重度急性胆管炎或有凝血功能障碍的患者中使用［18，26‑29］。ERBD 和 ENBD 的操作相对简便，ERBD 为内引流，不适感较小，但无法直接观察胆汁引流情况，且存在支架脱落和堵塞的风险，部分患者需要再次通过内镜操作取出支架；ENBD 为外引流，可以观察引流液的情况，但患者的不适感强。ERBD 和 ENBD 对于多数由结石、肿瘤或炎性狭窄造成的肝外胆道梗阻均具有良好的引流作用，在条件允许的前提下，可作为这类急性胆管炎患者胆道引流的首选方式，两者之间如何选择可依据患者是否需后续再次内镜治疗决定（高质量证据，强烈推荐）［22，24］。

PTCD 后疼痛、出血、胆管炎、胆瘘等风险高于内镜下胆道引流术，可作为次选和 ERCP插管失败或无条件进行内镜下胆道引流时的替代方法（条件推荐）。但肝门部及其以上位置的肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选 PTCD（最佳实践声明推荐）。对于没有条件进行内镜下胆道引流和 PTCD 的患者，以及内镜操作失败或存在禁忌证的患者，可考虑行胆道引流术，如经皮胆囊造瘘或开腹胆道引流术。如患者情况允许，可选择性进行腹腔镜下胆道引流术。应强调尽可能缩短手术时间，并解除梗阻，可先放置 T管引流，无需强求术中取净结石，行二期手术解决胆道梗阻病因（极低质量证据）。

肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通畅引流［30］。任何肝叶切除应慎重选择，应尽量在急性胆道感染完全控制后实施（极低质量证据）［31‑32］。

此外，对于急性胆管炎合并胆总管结石的患者，轻度和中度患者可行内镜下同期处理，而重度患者由于病情重，可能合并凝血功能障碍，建议分期处理。急性胆管炎的治疗流程见图 1［19］。

图1　急性胆管炎的处理流程

【建议9】内镜下胆道引流包括 ERBD 和 ENBD，可作为多数急性胆管炎胆道引流的首选方式。内镜下胆道引流可选择留置鼻胆管或支架置入，应谨慎选择行 EST。

【建议10】PTCD 可作为急性胆管炎无法行内镜下胆道引流时的替代方案，建议作为肝门部以上胆道梗阻进行胆道引流的首选方式。

【建议11】外科手术胆道引流可作为无条件行内镜下胆道引流术及 PTCD 时的选择，强调缩短手术时间、尽早解除梗阻的重要性。

三、急性胆道感染的抗菌治疗

（一）急性胆道感染治疗中样本采集

抗菌药物规范化应用在急性胆道感染的治疗中具有非常重要的意义。建议在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养，尽可能在使用抗菌药物前采集胆汁样本（低质量证据，强烈推荐）［33‑34］，同时完成涂片，初步明确细菌类型。

【建议12】血培养或胆汁培养应尽量在抗菌药物应用前完成，否则可能导致培养结果假阴性。

（二）急性胆道感染的抗菌药物应用指征和用药方案

任何抗菌药物均不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。轻度和中度急性胆道感染应在诊断明确后 6 h 内使用抗菌药物［33］。重度急性胆道感染，通常合并感染性休克的表现，需在诊断明确 1 h 内使用抗菌药物，以及时控制局部及全身炎症反应［33‑35］。

根据全国细菌耐药监测网 2014—2019年胆汁细菌耐药监测数据及相关的文献报道［36‑37］，胆道外科近年的细菌感染流行病学呈现以下特征：（1）胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主，约占70%，前 5 位是大肠埃希菌（30.90%）、肺炎克雷伯菌（12.70%）、铜绿假单胞菌（4.90%）、阴沟肠杆菌（4.50%）和鲍曼不动杆菌（2.20%）；革兰阳性菌约占 30%，以肠球菌属为主。（2）2014—2019 年监测结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率分别为 33.7%~65.6% 和 23.6%~43.5%，对喹诺酮类抗菌药物耐药率分别为 48.9%~56.6% 和 22.0%~28.5%，耐药率整体较碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂高；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为 13.4%~19.0% 和 29.3%~42.7%，对碳青霉烯类抗菌药物耐药率分别为 18.0%~28.0% 和 44.5%~59.9%，对碳青霉烯呈现较高耐药率。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。（3）胆道感染通常合并厌氧菌感染，因此，在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌药物，应注意避免选用喹诺酮等临床耐药率较高的药物。在选择抗菌药物时，应考虑以下因素：抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件（极低质量证据，强烈推荐）。如果有胆肠吻合病史，则建议同时进行抗厌氧菌治疗（低质量证据，条件推荐）［33］。

轻度和中度急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦；合并基础疾病、高龄、既往有腹腔感染或胆道手术病史等复杂情况时，可使用 β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南等。

重度急性胆道感染可给予第三、四代头孢类，如头孢他啶、头孢吡肟等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接使用 β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类或替加环素，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。

梗阻性黄疸出现胆道感染症状如腹痛、体温升高、白细胞计数>10.0×109/L 时，在胆汁引流通畅的基础上，需应用抗菌药物治疗。经验性给予第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢他啶等联合硝基咪唑类；或 β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）或碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。合并有革兰阳性菌感染，必要时可给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。尽量取得胆汁进行细菌培养及药物敏感性试验，根据药物敏感性试验结果选择适宜的抗菌药物治疗。

依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等，保证药物在胆汁中达到足够的浓度（低质量证据，强烈推荐）。

【建议13】选择用于治疗急性胆道感染的抗菌药物时，应结合患者的实际情况，尽可能将影响药效的因素考虑周全。

（三）急性胆道感染患者的停药指征及抗菌药物疗程

停药指征：（1）体温正常 72 h 以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）降钙素原<0.05 μg/L；（5）重度以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。

轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用，术后应用尽量不超过 24 h（中等质量证据，强烈推荐）。重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制（手术切除或胆囊穿刺造瘘术）后 4~7 d（极低质量证据，条件推荐）。在有效胆汁引流基础上，急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征（低质量证据，强烈推荐）［33］。

《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）》编审委员会成员

组长：赵玉沛（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）、全志伟（上海交通大学医学院附属新华医院）成员（以姓氏汉语拼音排序）：程石（首都医科大学附属北京天坛医院）、邓侠兴（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、耿智敏（西安交通大学第一附属医院）、龚伟（上海交通大学医学院附属新华医院）、郭伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、洪德飞（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、李富宇（四川大学华西医院）、李敬东（川北医学院附属医院）、李江涛（浙江大学医学院附属第二医院）、李静（中华外科杂志编辑部）、李相成（南京医科大学第一附属医院）、刘厚宝（复旦大学附属中山医院）、汤朝晖（上海交通大学医学院附属新华医院）、王雪峰（上海交通大学医学院附属新华医院）、王坚（上海交通大学附属第六医院）、王广义（吉林大学第一医院）、王剑明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、魏云巍（哈尔滨医科大学附属第一医院）、殷保兵（复旦大学附属华山医院）、张永杰（海军军医大学东方肝胆外科医院）、郑亚民（首都医科大学宣武医院）、曾永毅（福建医科大学孟超肝胆医院）

执笔专家：龚伟、王坚、洪德飞、汤朝晖、张永杰、吴向嵩（上海交通大学医学院附属新华医院）、周迪（上海交通大学医学院附属新华医院）、吴自友（上海交通大学医学院附属新华医院）

参考文献

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[1] Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(1):8‐23.DOI:10.1007/s00534‐012‐0564‐0.

[2] Lammert F,Gurusamy K,Ko CW,et al.Gallstones[J].Nat Rev Dis Primers,2016, 2:16024.DOI:10.1038/nrdp.2016.24.

[3] Tazuma S. Gallstone disease: epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones(common bile duct and intrahepatic) [J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006,20(6):1075‐1083.DOI:10.1016/j.bpg.2006.05.009.

[4] Warttig S,Ward S,Rogers G.Diagnosis and management of gallstone disease:summary of NICE guidance[J].BMJ,2014,349:g6241.DOI:10.1136/bmj.g6241.

[5] 王云超,张维璐,王新华 .我国胆石病相关危险因素概述[J]. 中华老年多器官疾病杂志 , 2018, 17(8): 636‐640. DOI:10.11915/j.issn.1671‐5403.2018.08.147.

[6] 祝学光, 张圣道, 黄志强.我国胆石病十年来的变迁[J].中华外科杂志, 1995, 33(11):652‐658.

[7] 邹声泉 .我国胆石病发病的新趋势和肝胆管结石的规范治疗[A].中华医学会外科学分会、亚洲外科学会、中华医学会学术会务部 .2007 中国外科周暨第 16 届亚洲外科年会论文摘要集[C].2007:5.

[8] Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease[J].Lancet,2006,368(9531):230‐239.DOI:10.1016/S0140‐6736(06)69044‐2.

[9] Csikesz N, Ricciardi R, Tseng JF, et al. Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United States[J]. World J Surg, 2008, 32(10): 2230‐2236. DOI:10.1007/s00268‐008‐9679‐5.

[10] Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, et al. Meta‐analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Br J Surg,2010,97(2):141‐150.DOI:10.1002/bjs.6870.

[11] Lee SW, Yang SS, Chang CS, et al. Impact of the Tokyo guidelines on the management of patients with acute calculous cholecystitis[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2009,24(12): 1857‐1861. DOI: 10.1111/j. 1440‐1746.2009.05923.x.

[12] Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018:diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos)[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2018,25(1):41‐54.DOI:10.1002/jhbp.515.

[13] Fuks D, Mouly C, Robert B, et al. Acute cholecystitis: preoperative CT can help the surgeon consider conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J].Radiology, 2012, 263(1): 128‐138. DOI: 10.1148/radiol.12110460.

[14] Minol JP, Dimitrova V, Petrov G, et al. The age‐adjusted Charlson comorbidity index in minimally invasive mitral valve surgery[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2019, 56(6):1124‐1130.DOI:10.1093/ejcts/ezz240.

[15] 周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志 , 2003, 23(6): 322‐323. DOI: 10.3321/j. issn: 1005‐2208.2003.06.002.

[16] Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation[J].J Chronic Dis,1987,40(5):373‐383.DOI:10.1016/0021‐9681(87)90171‐8.

[17] Eakin JL, Bader AM. ASA physical status classification system: is it consistent amongst providers and useful in determining need for pre‐operative evaluation resources?[J].J Clin Anesth,2017, 39:73‐74.DOI:10.1016/j.jclinane.2017.03.028.

[18] Okamoto K, Suzuki K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018:flowchart for the management of acute cholecystitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018, 25(1): 55‐72. DOI:10.1002/jhbp.516.

[19] 张宇华 . 急性胆道感染《东京指南（2018）》拔萃[J]. 中国实用外科杂志, 2018, 38(7): 767‐774. DOI: 10.19538/j. cjps.issn1005‐2208.2018.07.16.

[20] Salek J, Livote E, Sideridis K, et al. Analysis of risk factors predictive of early mortality and urgent ERCP in acute cholangitis[J]. J Clin Gastroenterol, 2009, 43(2): 171‐175.DOI:10.1097/MCG.0b013e318157c62c.

[21] Tsujino T, Sugita R, Yoshida H, et al. Risk factors for acute suppurative cholangitis caused by bile duct stones[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2007,19(7):585‐588.DOI:10.1097/MEG.0b013e3281532b78.

[22] Miura F,Okamoto K,Takada T,et al.Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2018,25(1):31‐40.DOI:10.1002/jhbp.509.

[23] Mukai S,Itoi T,Baron TH,et al.Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2017,24(10):537‐549.DOI:10.1002/jhbp.496.

[24] Sugiyama M, Atomi Y. The benefits of endoscopic nasobiliary drainage without sphincterotomy for acute cholangitis[J].Am J Gastroenterol,1998,93(11):2065‐2068.DOI:10.1111/j.1572‐0241.1998.00593.x.

[25] Sofi AA, Nawras A, Alaradi OH, et al. Does endoscopic sphincterotomy reduce the risk of post‐endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis after biliary stenting? A systematic review and Meta‐analysis[J].Dig Endosc,2016,28(4):394‐404.DOI:10.1111/den.12584.

[26] Hui CK, Lai KC, Yuen MF, et al. Does the addition of endoscopic sphincterotomy to stent insertion improve drainage of the bile duct in acute suppurative cholangitis?[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 58(4): 500‐504. DOI:10.1067/s0016‐5107(03)01871‐6.

[27] Giorgio PD, Luca LD. Comparison of treatment outcomes between biliary plastic stent placements with and without endoscopic sphincterotomy for inoperable malignant common bile duct obstruction[J]. World J Gastroenterol, 2004, 10(8): 1212‐1214. DOI: 10.3748/wjg.v10.i8.1212.

[28] Zhang RL, Zhao H, Dai YM, et al. Endoscopic nasobiliary drainage with sphincterotomy in acute obstructive cholangitis:a prospective randomized controlled trial[J].J Dig Dis, 2014, 15(2): 78‐84. DOI: 10.1111/1751‐2980.12107.

[29] Margulies C,Siqueira ES,Silverman WB,et al.The effect of endoscopic sphincterotomy on acute and chronic complications of biliary endoprostheses[J]. Gastrointest Endosc, 1999, 49(6): 716‐719. DOI: 10.1016/s0016‐5107(99)70288‐9.

[30] 程南生,彭其芳.肝内胆管结石合并胆管炎和肝脓肿的治疗[J]. 临床外科杂志, 2005, 13(7): 408‐409. DOI: 10.3969/j.issn.1005‐6483.2005.07.008.

[31] 李绍强,梁力建,彭宝岗,等 .肝内胆管结石合并急性胆管炎的肝切除时机[J]. 中华外科杂志,2006,44(23):1607‐1609.DOI:10.3760/j.issn:0529‐5815.2006.23.008.

[32] 王剑明,邹声泉.肝内胆管结石合并胆管炎及肝脓肿的诊治现状[J]. 临床外科杂志, 2004, 12(12): 765‐766. DOI:10.3969/j.issn.1005‐6483.2004.12.026.

[33] Gomi H,Solomkin JS,Schlossberg D,et al.Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018, 25(1):3‐16.DOI:10.1002/jhbp.518.

[34] 中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会,中华外科杂志编辑部.胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(2019版)[J].中华外科杂志 , 2019, 57(7): 481‐487. DOI: 10.3760/cma. j. issn. 0529‐5815.2019.07.001.

[35] Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis[J]. World J Emerg Surg, 2016, 11: 25. DOI: 10.1186/s13017‐016‐0082‐5.

[36] 吴自友,吴向嵩,姚文衍,等 .急性胆道感染患者胆汁病原菌分布及耐药率变迁[J]. 中华外科杂志,2021,59(1):24‐31.DOI: 10.3760/cma.j.cn112139‐20200728‐00591.

[37] 全国细菌耐药监测网. 全国细菌耐药监测网2014—2019年胆汁细菌耐药监测报告[J]. 中国感染控制杂志,2021, 20(1): 76‐84. DOI:10.12138/j.issn.1671‐9638.20216177.

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