重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（2021版）

胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化及胃肠运动的机械性消化作用。临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障功能障碍是危重症病人常见的两大主要障碍^［5］。危重病人胃肠运动功能障碍率高达60%^［5］。其临床表现包括胃食管反流（有或无吸入性肺炎）肠鸣音消失或改变、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、胃排空延迟、肠内喂养不耐受、肠梗阻等，其中胃排空延迟与肠内喂养不耐受是最具代表性的临床表现。胃肠屏障功能障碍的临床表现包括胃肠黏膜应激性病变（stress related mucosal disease，SRMD）胃肠出血、肠道细菌移位、脓毒症、MODS等^［6］。

胃肠功能障碍的分级有多种标准。根据2012年欧洲重症医学协会腹部疾病工作组（ESICM-WGAP）制定和颁布的《急性胃肠损伤的定义与分级诊疗建议》，目前急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）定义为由于重症病人急性疾病本身导致的胃肠功能障碍，根据严重性进行分级^［7］。见表1。

表1

急性胃肠损伤的定义与分级

Table 1

Definition and grade of acute gastrointestinal injury

近年床旁超声检查由于其便利性及普及性逐渐被用于重症病人的日常评估。在胃肠功能障碍领域中，有研究者设计评分系统探索其在评估重症病人胃肠功能损伤情况及预测喂养不耐受等方面的作用，如急性胃肠损伤超声（acute gastrointestinal injury ultrasonography，AGIUS）检查评分、胃肠泌尿系统损伤超声（gastrointestinal and urinary tract sono-graphy ultrasound，GUTS）检查评分等，研究结果显示：两种评分系统评估及预测效果良好，但仍需更多的研究结果佐证及优化^［8, 9］。下面以AGIUS评分为例，通过床旁超声检查的客观数据评估病人胃肠功能。见表2。

表2

急性胃肠损伤超声检查评分

Table 2

Score sheet of acute gastrointestinal injury ultrasonography

肠神经系统中的肠神经胶质细胞对胃肠功能的影响越来越受到关注^［10］。有研究结果显示：在肠道炎症过程中（如炎症性肠炎、大肠杆菌感染），肠神经胶质细胞数目减少或变性，转化为反应型肠神经胶质细胞表型，破坏肠神经胶质细胞神经介质传递的网络结构，肠神经元轴突变性、坏死，引起胃肠功能障碍^［11］。

胃肠运动功能受多种因素影响^［12］。见表3。腹部外科手术打击对胃肠运动功能影响最直接，有研究结果显示：90%的腹部手术会发生术后肠梗阻^［13］。术后胃肠功能障碍是由手术应激导致的胃肠功能紊乱，与手术方式、手术操作、内环境紊乱、麻醉或镇痛因素、血流灌注、炎性反应及神经内分泌等因素有关^［14］。此外，重症病人常接受阿片类药物行镇痛治疗，可直接影响胃肠道动力。过量液体复苏，肠道组织水肿也可导致严重胃肠运动障碍^［15］。在应激病理刺激时（如创伤、烧伤、大手术、大出血、严重感染、休克等），肠道因低灌注而缺血、缺氧、酸中毒，通过中枢神经系统、肠神经系统及胃肠激素的作用，诱导激活肠免疫反应功能，释放各种炎症因子、一氧化氮、前列腺素大量合成，肠黏膜屏障功能的完整性遭到破坏，导致肠道内环境失衡、SRMD、穿孔、出血。在采取预防措施前，SRMD的发生率可高达100%^［16］。

表3

胃肠运动功能障碍的危险因素

Table 3

Risk factors for gastrointestinal motility dysfunction

此外，根据胃肠功能障碍发病机理，AGI可分为原发性与继发性^［5］。原发性AGI与原发疾病或胃肠系统器官直接损伤相关，如急性腹膜炎，急性胰腺炎、肝脏疾病、腹部外科手术或腹部创伤等。继发性AGI是由危重病人宿主反应而致，而无胃肠系统直接损伤的主要病因，如脓毒症、ARDS、心脏疾病、非腹部手术及危重疾病的复苏治疗等。

目前用于胃排空的诊断工具有核素显像、无线运动胶囊实验、胃排空呼气实验、MRI检查等，其中核素显像是胃排空评估的金标准。但以上方法昂贵且复杂，在ICU环境中不易操作，故难以作为重症病人的常规评估方法^［17］。目前临床上评估胃潴留最常用的方法为胃残余量测量^［18］。

在实施肠内营养过程中通过测量胃残余量评估胃潴留，旨在评估病人胃排空能力、预防吸入性肺炎，但相关文献中很少有数据支持其标准性及有效性，具体实施方法亦存在争议^［19］。有研究纳入153例胃管喂养的重症病人，结果显示：重症病人经胃管喂养，高胃残余量很常见，且发生时间早，尤其在镇静或昏迷病人中更频繁，同时高胃残余量是上消化道喂养不耐受的早期标志，与院内获得性肺炎、ICU病死率密切相关^［20］。有研究结果显示：胃残余量为150~300 mL可作为给予胃肠动力药物治疗的临界值，胃残余量为250 mL可作为喂养不耐受的早期诊断标准，需要启动早期干预治疗^{［21, 22］}。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南建议胃残余量>500 mL/6 h应推迟肠内营养^［1］。

胃残余量的测量方法有包括（1）经典测量：停止鼻饲后，脱开营养泵管，使用50 mL或60 mL规格注射器连接鼻胃管后回抽，多个注射器回抽得的胃内容物总量即为胃残余量^［23］。（2）改良测量：停止鼻饲后，将鼻胃管的连接管接入胃残余量收集袋，并将其挂在床边或放在低位，收集15 min后计算总量；若营养管内有气泡或未见胃内容物自主流入收集袋，可轻压病人腹部^［23］。这两种通过鼻胃管收集胃残余量的方法，通常受鼻胃管的材质、内径、管尖位置和具体实施操作手法等影响。（3）超声检查测量：床旁超声检查评估胃残余量在健康人或重症病人的测量结果与其胃内容物量有良好的线性关系^［24］。通过超声检查测量胃窦横截面积（cross-sectional area，CSA）评估胃残余量的具体操作如下：病人仰卧位，床头抬高30°（若椎体或骨盆骨折，则床整体斜坡抬高30°），将凸阵超声探头放置在病人腹上区，探头与身体纵轴平行，指示点指向病人头侧，探头自左向右滑动扫描，依次可观察胃底、胃体及幽门切面，获取幽门部矢状位横截面图像，测量前后径（Dap）及头尾径（Dcc），根据公式：usCSA（cm²）=（Dap×Dcc×π）/4，胃容量（mL）=27.0+14.6×CSA‒1.28×年龄^［25］。一项系统性回顾分析结果显示：若测得胃内容量>1.5 mL/kg，提示高误吸风险^［26］。

喂养不耐受是ICU病人实施肠内营养过程中的常见事件，发生率为2%~75%^［27］。喂养不耐受的定义通常是指在喂养过程中由于各种原因（如呕吐、高胃残余量、腹泻、胃肠出血等）导致肠内营养输注量减少^［28］。病人经72 h尝试肠内营养，仍不能达到20 kcal/（kg·d），需考虑喂养不耐受。但既往部分研究常结合胃肠道症状定义胃肠不耐受。Reintam Blaser等^［29］的研究结果显示：病人入住ICU第1天，出现≥3个胃肠道症状与28 d病死率相关，但单一胃肠道症状与病死率无关。另一项回顾性研究比较不同喂养不耐受的定义，结果显示：多个胃肠道症状联合与ICU病死率显著相关，同时肠内输注量减少与90 d病死率强相关^［30］。然而，肠内营养输注量减少通常由喂养不耐受引起，且不利于优化管理^［31］。

目前重症病人喂养不耐受的精准评估仍较为困难，尤其是昏迷或深镇静病人。针对胃肠功能障碍，可根据ESICM提出的AGI严重程度分级进行评估，评估内容包括呕吐、高胃残余量、腹泻、胃肠出血、腹内压等。东部战区总医院于2018年开展一项关于喂养流程的多中心整群随机对照研究（ran-domized controlled trial，RCT），制订了基于胃肠道症状的喂养不耐受评分辅助肠内营养的实施^［32］。见表4。

表4

肠内营养耐受性评分表

Table 4

Score sheet of tolerance for enteral nutrition

胃肠吸收功能是指胃肠道对脂肪、蛋白质、碳水化合物和各种矿物质和微量元素的消化吸收能力。吸收不良是指病变发生在胃肠道表面的消化细胞（胃、肠细胞）或淋巴系统导致吸收功能下降^［17］。影响消化道吸收的主要因素是吸收表面长度、肠黏膜完整性和运动能力^{［33, 34］}。胃肠道吸收功能的主要监测手段有：粪便检查、同位素标记检查、尿液检查等，糖吸收试验包括右旋木糖试验反映小肠对糖类的吸收功能，氢呼气试验提示胃肠道对乳糖的吸收情况^{［35, 36, 37］}。¹³¹I标记甘油三酯、¹⁴C甘油三酯呼气试验、粪便脂质含量测定可判断脂肪的吸收情况^{［38, 39］}。蛋白质吸收试验包括a1-抗胰蛋白酶和放射性标记Alb的粪便清除^{［40, 41］}。微量元素包含维生素B₁₂吸收试验、胆盐吸收试验等^［42］。

大量证据表明入住ICU后24~48 h内早期实施肠内营养有益^［1, 2］。对于胃肠功能障碍病人，ESICM-WGAP建议根据AGI分级启动最低剂量肠内营养（20 mL/h），随后在AGI Ⅰ级病人中将营养剂量增加至计算能量的100%；对AGI Ⅱ级或AGI Ⅲ级病人，建议从最低剂量开始尝试，根据症状给予其他治疗（如促胃肠动力药）；而对于AGI Ⅳ级病人则不建议给予肠内营养^［7］。该指南建议在开始肠内营养前评估胃肠功能，但未涉及具体评估方法和开启肠内营养方式；且这些建议并不完全基于证据，特别是在AGI病人的肠内营养管理方面仍缺乏证据。

根据共识执笔者临床经验，对于AGI Ⅰ~Ⅲ级病人，开启肠内营养后，应监测肠内营养耐受情况，根据喂养耐受评分（表4）调整肠内营养速度^［32］。

AGI病人肠内营养通常存在喂养不耐受，因此选择肠内营养制剂首先考虑胃肠功能。对于胃肠功能正常或轻度损害病人（AGI≤Ⅰ级），尝试初始速度为25 mL/h的整蛋白肠内营养配方。对于胃肠功能中度损害病人（如AGI Ⅱ~Ⅲ级）：尝试初始速度为10~15 mL/h的短肽型预消化肠内营养配方。对于胃肠功能重度损害病人（如AGI Ⅳ级）：暂无法肠内营养^［1，5］。综上，AGI病人肠内营养应从低剂量（10~20 mL/h）开始，期间动态评估胃肠道耐受性，动态监测腹内压，缓慢、谨慎、逐步增加喂养速度直至达到目标喂养量^［43］。

2016年美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）指南推荐，重症病人的常规目标喂养量为25~30 kcal/（kg·d），目标蛋白需要量通常为1.2~2.0 g/（kg·d）^［2］。对于AGI病人不要求早期肠内营养能够满足病人的全能量需求，低热卡肠内营养可能更安全。早期阶段最适的能量和蛋白目标尚不清楚，建议对重症病人采取渐进式喂养策略，在ICU早期（前72 h），保持<70%的能量目标；ICU住院第1周内，逐步达到70%~100%。

>50%的ICU病人存在喂养不耐受^［44］。且80%的颅脑损伤及50%机械通气的病人术后存在胃排空延迟及不同程度的胃肠功能损伤。因此，采用改善病人耐受的肠内营养配方才是合理的喂养方案。改善病人耐受的肠内营养配方包括短肽型预消化配方、中链甘油三酯营养配方及含益生菌配方等^［45］。由于肠上皮细胞吸收短肽，水解蛋白营养配方可应用于整蛋白不耐受重症病人；中链甘油三酯营养配方可快速被小肠吸收、肝脏代谢，易被消化，可改善胃排空，部分降低胆囊收缩素、胰高血糖素样肽-1等胃肠激素分泌^［46］。此外，在一项急性胰腺炎研究中含有益生元（低聚果糖的混合物）和其他可溶性、不溶性纤维肠内营养配方可改善临床结局，但仍需更高质量的研究确定补充益生元肠内制剂对胃肠功能损伤危重病人的临床效果^［45］。

对于胃肠功能损伤病人，建议根据AGI严重程度分级指导营养配方的选择。对于AGI Ⅰ~Ⅱ级病人，如无禁忌证可予以整蛋白肠内营养配方，有短肠综合征等胃肠功能障碍病人可考虑予以短肽型预消化配方^［47］。对于AGI Ⅲ级病人，建议在保证避免胃肠功能损伤进展的情况下，可考虑予以短肽型预消化配方滋养喂养，同时可早期予以补充性肠外营养^［48］。