2017ESICM重症患者早期肠内营养指南解读

2017 年 3 月， 欧洲危重病学会（the European Society of Intensive Care Medicine，ESICM） 在 Intensive Care Medicine 杂志上颁布了近期制定的《重症患者早期肠内营养：ESICM 临床实践指南》[1]。

该指南聚焦成年重症患者经常被延迟肠内营养（delayed enteral nutrition， DEN） 的 24 种特殊临床情况，通过循证医学方法比较早期肠内营养（early enteral nutrition， EEN）、早期肠外营养（early parenteral nutrition，EPN） 与 DEN 的利弊，未发现 EPN、DEN 优于 EEN 的任何证据。

结合专家意见与喂养不耐受（feeding intolerance，FI）高风险患者多可以接受 EEN 的原则，提出 7 条利于 DEN推荐建议和 17 条利于 EEN 推荐建议，为成年重症患者 EEN 提供循证指南。

本文将介绍该指南的制定背景、推荐建议与理由。

2017 ESICM 指南将 EEN 定义为患者住院后 48h 内启动的肠内营养（enteral nutrition，EN）， 无关乎其剂量与类型。

大量研究结果表明，EEN 能保护胃肠黏膜屏障结构和功能完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动， 增加胃肠道血液供应，提高局部和全身免疫功能， 降低继发感染风险，缩短住院时间，降低医疗费用，明显改善预后，现有的循证医学指南[2-3]因此推荐重症患者在入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）24~48h 内启动 EN。

然而，由于医生对病情危重、FI 以及 EN 并发症（如闭塞性或非闭塞性肠缺血、胃潴留、误吸等）相当谨慎，导致临床实践中仍有 30%~40% 的 ICU 患者被 DEN。

鉴于对血流动力学不稳定患者 EEN 可能导致非闭塞性肠系膜血管缺血（nonocclusive mesenteric ischemia，NOMI）或非闭塞性肠坏死（nonocclusive bowel necrosis，NOBN）的风险与严重后果，现有的指南［2-3］推荐 EN 应在患者复苏成功或者血流动力学稳定以后才能开始，除此之外，各国际指南对于不适宜早期喂养的患者的临床情况从未明确定义。

为此，ESICM 聚焦成年重症患者早期开始 EN 时经常面临的 24 种临床情况，通过循证医学方法， 检索证据并鉴定等级（Grade 法则）， 系统综述与 Meta 分析，结合专家意见与 FI 高风险重症患者EEN 的一般原则，提出最终推荐建议（Delphi 法则），制定了这部成年重症患者EEN 临床实践指南， 并于 2017 年 3 月在 Intensive Care Medicine 杂志上发表。

该指南聚焦的成年重症患者经常被 DEN 的 24 种特殊临床情况大致可以分为与病情相关和与治疗相关两大类。与病情相关的情况有：成年重症患者；休克；低氧血症、高碳酸血症和酸中毒；创伤性脑损伤；卒中（缺血性或出血性）；脊髓损伤；重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）；消化道手术后；腹部大动脉手术后；腹部创伤；肠缺血与肠梗阻；肠瘘；腹腔开放；腹腔高压；腹腔间隔室综合征；上消化道出血；急性肝衰竭；高胃残留量（gastric residual volume， GRV）； 无肠鸣音。

与治疗相关的情况有：使用血管活性药物、使用神经肌肉阻滞剂、低温治疗、俯卧位通气和体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，其中使用血管活性药物与休克并为一个问题讨论。

根据符合入选条件的文献证据系统综述与 Meta 分析， 比较 EEN 与 EPN、EEN 与 DEN 对上述成年重症患者临床结局（病死率、感染和吻合口瘘风险）的影响，没有发现 EPN、DEN 优于 EEN 的任何证据，最终结合专家意见与FI 高风险重症患者EEN 的原则，提出 24 条推荐建议，其中有利于 DEN 推荐建议 7 条 , 有利于 EEN 推荐建议 17 条。

然而，由于文献证据数量有限（针对上述问题检索到 1990~2016 年间符合入选条件的文献仅 75 篇），而且经过 Grade 法则鉴定显示文献证据质量普遍较低，导致最终推荐建议的级别都不高，仅在危重症（非选择性）、外伤性脑损伤、SAP、消化道手术后和腹部外伤 5 个方面有可以做Meta 分析的合格的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）文献并据此做出 4 条基于低质量证据的推荐（Grade 2C）和 1 条基于专家意见的推荐（Grade 2D），其他 19 种情况因为证据不足或缺乏仅能做出基于专家意见的推荐（Grade2D）。上述 24 种特殊临床情况与推荐意见见表 1。

注：DEN 为延迟肠内营养；EN 为肠内营养；EEN 为早期肠内营养；GRV 为胃残留量；SAP 为重症急性胰腺炎；ECMO 为体外膜肺氧合

呕吐、腹胀、腹泻为重症患者 FI 的主要临床表现，但是至今没有指南使用单独明确的症状或指标来定义重症患者的 FI，通常需要复杂的临床评估。

当 20 kcal/（kg BW•d）（1 kcal=4.184 kJ） 的能量供给目标经过 72 h 仍不能由 EN 途径实现， 或因任何临床原因停止 EN 者，则需考虑 FI。

为了提高重症患者的喂养耐受性和预防 FI，现有的指南［2-3］推荐采纳下列综合临床措施来维持或重建胃肠道功能：制定循证喂养方案；抬高床头 45°；使用喂养泵持续输注营养制剂；避免高血糖；监测GRV；限制使用损害肠动力药物；应用促动力药物和（或）通便药物；建立空肠喂养通道；控制腹腔内压力；尝试滋养性喂养；对于确实不能耐受肠道喂养者给予补充肠外营养（supplement parenteral nutrition，SPN）。

2017 ESICM 指南根据相关文献证据总结出如下FI 高风险重症患者EEN 的一般原则和注意事项。

（一）开始和持续 EEN

1.开始EN 时应放慢EN 速度（10~20 ml/h），同时仔细监测腹部和胃肠道症状。

2.一旦腹部和胃肠道症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加 EN。

3.不耐受喂养或有新发症状（如腹痛、腹胀或腹内压升高）者不应增加 EN，而应依据症状轻重以及是否存在凶险的病理过程（如肠系膜缺血）决定是继续慢速进行 EN 还是终止 EN。

（二）EEN 期间的能量目标

不能要求 EEN 能够满足患者的全能量需求。在危重病早期阶段，最适的能量和蛋白目标并不清楚。超过实际能量消耗的EEN 是有害的，应该避免， 低热卡 EEN 可能是安全的。

（三）EEN 期间胃肠道功能障碍的监测和管理预案

1. 出现无其他新发腹部症状的胃潴留时，按照预案给予胃肠动力药和（或）幽门后喂养。

2. 对于严重腹部疾病、低灌注或液体过负荷的正在进行 EN 的患者，在 EN 初期和增加 EN 速度期间，动态测量腹腔内压有利于发现腹腔内压对胃肠动力的负面影响。

（四）个体化方案

1.对于意识水平下降和吞咽障碍的患者，应该有预防反流、误吸的预案，如幽门后喂养。

2.同一种疾病的不同患者，其发病前的健康状况和急症的临床过程是不相同的，应该常规应用个体化管理措施。

（一）未控制的休克 （uncontrolled shock）

1.推荐意见：建议对休克尚未得到控制、血流动力学与组织灌注目标尚未达成的患者使用DEN。一旦休克通过输液和血管活性药物治疗得到控制则应当尽早开始低剂量 EN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。应用血管活性药物（尤其是剂量稳定或减量时）不应该成为尝试 EN 的障碍，除非 FI 频发。文献报道 NOMI 或NOBN 的发生率＜ 1%，没有发现休克、血管活性药物、EN 与 NOMI 之间因果关系的证据。但是，EN 对病情很不稳定的患者可能没有优势，EN 可能的正面效应不太可能改善患者的不稳定性，此时进行 EN 可能会进一步损害已经受损的内脏灌流。因此，当需要很高剂量升压药［如去甲肾上腺素＞1.0μg/（kg•min）］、存在持续高碳酸血症或终末器官灌注不足征象时应该谨慎使用 EN。

（二）未控制的低氧血症与酸中毒（uncontrolled hypoxaemia and acidosis）

1.推荐意见：建议对未控制的威胁生命的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者延迟开始 EN，但是对不威胁生命的低氧血症、代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒患者建议使用 EEN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。没有证据显示在慢性、亚急性、代偿性或允许性酸中毒时 EN 不安全。阻止对低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者使用 EN 的目的是为了限制氧耗和 CO2 生成量， 但是饥饿会动用机体能源储备而且耗能。酸中毒可能源于持续性休克并可能导致肠功能障碍。因此， 在启动 EN 之前应当首先鉴别并治疗休克；当低氧血症和高碳酸血症不可控制并且危及生命时应该延迟 EN。

（三）活动性上消化道出血 （uncontrolled upper GI bleeding）

1.推荐意见：建议对活动性上消化道出血患者使用 DEN，当出血已经停止且无再出血征象时开始 EN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。EN 是预防消化道出血的独立保护因子。阻止上消化道出血患者进食或 EN 的主要原因是出于对再出血需要进一步内镜检查或治疗时干扰视野的担忧，但是长时间推迟 EN 又会增加应激性溃疡风险，因此建议在出血停止后的前 24~48 小时开始 EN。

（四）GRV ＞ 500 ml/6 h（gastric residual volume＞ 500 ml/6 h）

1.推荐意见：建议对 GRV ＞ 500 ml/6 h 的患者延迟喂养（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。严重的胃扩张可能对患者不利。除非怀疑肠缺血或肠梗阻，单纯大量胃液分泌与无腹部症状的持续高 GRV 患者应该考虑使用促动力剂或幽门后喂养而不是终止EN。经过促动力药处理后 GRV ＞ 500 ml/6 h 者应当延迟 EN。

（五）肠缺血与肠梗阻（bowel ischaemia and bowel obstruction）

1.推荐意见：建议对明显肠缺血与肠梗阻的患者延迟喂养（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。虽无相关临床研究，但生理学知识和常识支持对明显肠缺血与肠梗阻患者停止 EN。

（六）腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome）

1.推荐意见：建议对腹腔间隔室综合征患者使用 DEN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。由于腹腔间隔室综合征是一种影响内脏灌流而直接危及生命的状况，虽然没有临床研究，仍然建议阻止或停止 EN 并尝试降低腹内压。

（七）无远端喂养通道的高流量肠瘘（high-outputintestinal fistula without distal feeding access）

1.推荐意见：建议对无法获得可靠的瘘口远端喂养途径的高流量肠瘘患者使用 DEN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。EN 不耐受、肠瘘量增加导致皮肤破溃以及电解质紊乱是减少或终止 EN 的明确原因。

（一） 成年重症患者（critically ill adult patients）

1.推荐意见：建议对成年重症患者使用 EEN而非 EPN（Grade 2C）或者 DEN（Grade 2C）。

2.理由：基于低质量证据的推荐。低质量证据Meta 分析显示，与 EPN、DEN 比较，EEN 没有降低成年重症患者病死率但是明显降低感染风险。

（二）SAP

1.推荐意见： 建议对 SAP 患者使用 EEN（Grade 2C）。

2.理由：基于低质量证据的推荐。低质量证据Meta 分析显示，与 EPN、DEN 比较，EEN 没有降低 SAP 患者病死率但是明显降低感染风险。

（三）消化道手术后（after GI surgery）

1.推荐意见：建议对接受消化道手术后的患者使用 EEN（Grade 2C）。

2.理由：基于低质量证据的推荐。低质量证据Meta 分析显示，与 EPN、DEN 比较，EEN 没有降低消化道手术后患者病死率但是明显降低感染与吻合口瘘风险。

（四）外伤性脑损伤（traumatic brain injury）

1.推荐意见：建议对外伤性脑损伤患者使用EEN（Grade 2D）。

2. 理由：基于专家意见的推荐。低质量证据Meta 分析显示，与 EPN、DEN 比较，EEN 没有降低外伤性脑损伤患者病死率和肺炎风险。但是现有的证据无法明确外伤性脑损伤患者EEN 的利与弊。

（五）腹部创伤（abdominal trauma）

1.推荐意见：建议对胃肠道连续性正常或者已经恢复的腹部创伤患者使用 EEN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。低质量证据Meta 分析显示，与 EPN、DEN 比较，EEN 没有降低腹部创伤患者病死率和肺炎发生率。由于早期患者几乎全部使用空肠造口术后 EN，已有的证据不足以确定 EEN 的好处或危害，因此只能依据专家意见进行推荐。EN 之前必须确认胃肠道连续性正常与充足的胃肠道血流灌注。

（六）脊髓损伤（spinal cord injury）

1.推荐意见： 建议对脊髓损伤的患者使用EEN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。有限的低质量证据显示脊髓损伤后 EEN 是安全的。

（七）卒中（ 缺血性或出血性）（stroke，ischaemicor haemorrhagic）

1.推荐意见：建议对卒中（出血性或缺血性） 患者使用 EEN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。有限的低质量证据显示出血性或缺血性卒中患者 EEN 较 DEN 或无营养治疗的远期（＞ 6 个月）病死率和感染风险要低。

（八）腹主动脉留术后（after abdominal aortic surgery）

1.推荐意见：建议对接受腹主动脉手术后的患者使用 EEN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。尽管这些患者有肠缺血风险（发生率 7%~17%），但除非怀疑已存在肠缺血，否则危险本身并不足以考虑不予早期 EN。

（九）腹腔开放（an open abdomen）

1.推荐意见： 建议对腹腔开放的患者使用EEN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。有限的低质量证据显示 EEN 能使腹腔关闭时间提前、瘘管形成减少和呼吸机相关肺炎风险降低。

（十）急性肝衰竭（acute liver failure）

1.推荐意见：当急性危及生命的代谢紊乱用或不用肝功能支持策略得到控制后，不论肝性脑病级别，建议开始低剂量 EN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。衰竭的肝脏难以提供所需营养的有效代谢支持，阻止对急性肝衰竭患者 EEN 的目的是为了让严重受损的肝脏在应激期间不参与新陈代谢和储存营养，同时也为了避免氨的增加。在病程早期往往存在危及生命的代谢紊乱，除了纠正低血糖及补充适量的维生素和微量元素外，静脉供给其他营养素可能无益甚至有害。应该动态监测动脉血氨水平。

（十一）无肠鸣音（absent bowel sounds）

1.推荐意见：建议启用EEN 无需存在肠鸣音， 除非怀疑肠缺血或肠梗阻。（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。启动 EN 之前必须存在肠鸣音的观点没有循证依据，应该废除。剖腹术后尽管胃和结肠轻瘫但是小肠运动功能通常存在，小肠运动时可能因为缺少气体而没有声音， 并可以较好耐受喂养。促动力剂能有效治疗胃和结肠轻瘫，对肠鸣音消失的患者启动EN 可以促进肠鸣音尽早恢复、减少呕吐发作和缩短 ICU 及住院时间。

（十二）腹泻（diarrhoea）

1.推荐意见： 建议对腹泻的患者使用 EEN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。非选择性 ICU 患者腹泻发病率 14%~21%，原因包括消化吸收不良、细菌过度繁殖或者合并艰难梭菌感染。腹泻可以通过预案流程（包括辨明腹泻的原因并恰当治疗， 选择性肠道去污染的方法治疗细菌过度繁殖，使用富含膳食纤维或半要素膳或消化酶等）有效解决而不是立即停止 EN。腹泻的量与持续时间也不能作为停止 EN 的依据。

（十三）腹腔高压（intra-abdominal hypertension）

1.推荐意见：建议对无腹腔间隔室综合征的腹腔高压患者使用 EEN，但是如果腹腔内压随着 EN 的使用而继续上升，则考虑暂时减少喂养剂量或暂停 EN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。超过 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的腹腔内压与FI 风险有关。应当关注肠道灌注受损情况和 FI，监测腹腔内压的发展趋势和 EN 的耐受性。

（十四）神经肌肉阻滞剂治疗（neuromuscular blocking agents）

1.推荐意见：不建议因为同时使用神经肌肉阻滞剂而延迟 EN（Grade 2D）。

2.理由：基于专家意见的推荐。已知镇静镇痛会延迟胃排空，无论是否同时使用神经肌肉阻滞剂，深度镇静患者 FI 风险都有可能增加。神经肌肉阻滞剂本身并不妨碍 EN， 通常需要关注的问题是迫使应用神经肌肉阻滞剂的危急病情可能不允许 EN。

（十五）低温治疗（therapeutic hypothermia）

1.推荐意见： 建议对于接受低温治疗的患者启 动低剂量 EEN，复温后逐渐增加 EN 剂量（Grade 2D）。

2.理由： 基于专家意见的推荐。 阻止低温治疗期间 EN 的理由源于低温与必须的镇静镇痛会抑制肠道动力的假设。低温治疗期间如果寒战被控制则能明显降低能量代谢。EN 耐受性在低温期间下降但在复温期间好转。

（十六） 俯 卧 位 通 气 治 疗（prone position ventilation）

1.推荐意见： 不建议因为俯卧位而延迟 EN（Grade 2D）。

2.理由： 基于专家意见的推荐。有限的低质量证据显示俯卧位与仰卧位期间的 GRV 值与不良事件并无差异。 用于提高仰卧位时喂养耐受性的措施（如促动力剂和幽门后喂养等） 同样可以提高俯卧位时的喂养耐受性。

（十七） ECMO 治疗（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）

1. 推荐意见： 建议对接受 ECMO 的患者使用EEN（Grade 2D）。

2. 理由： 基于专家意见的推荐。 有限的低质量证据显示 EN 在 ECMO 期间安全可行。

2017 ESICM 指南将 EEN 定义为患者住院后48h 内启动的 EN（ 与剂量、类型无关）。根据低质量循证依据结合专家意见提出推荐建议：对大多数成年重症患者从低速度开始 EEN，而当患者处于未控制的休克、未控制的低氧血症和酸中毒、活动性上消化道出血、GRV＞500 ml/6h、肠缺血、肠梗阻、 腹腔高压综合征以及无法进行远端喂养的高流量瘘等特殊状态时需要 DEN。但因限于文献证据的数量与质量，推荐建议的级别都不高，仍需继续深入研究。

参考文献

1. Blaser AR, Starkopf J, Alhazzani W, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM Clinical Practice Guidelines [J]. Intensive Care Med, 2017, 43(3): 380-398.

2 Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (2016) – Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [J]. Crit Care Med, 2016, 44(2): 390-438.

3 Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, et al. The Canadian Critical Care Nutrition Guidelines in 2013: an update on current ecommendations and implementation strategies [J]. Nutr Clin Pract, 2014, 29(1): 29-43