ICU专家处理急性心源性肺水肿时应解决的10个关键问题

急性肺水肿（APE）是 65 岁或以上患者非计划入院的最常见原因之一，其中高达半数为危重患者。APE 与高病死率和再入院率相关。虽然院内病死率在4%至10%之间，但APE的再入院率随着出院后的时间而增加，从1个月的15%到6个月的45%-50%，三分之一的APE患者在1年内死亡。本文我们重点概述了ICU专家在管理APE时应解决的10个关键问题。

问题一：我们在讨论什么？

APE通常定义为急性和暴发性左心室（LV）（收缩期和/或舒张期）衰竭或急性严重二尖瓣反流导致的肺毛细血管楔压突然升高。在急性心力衰竭（AHF）的各种临床表型中，可以描述成四种主要的临床表现，它们之间可能存在重叠，APE占AHF临床表型的30%-80%。与肺充血相关的临床标准包括呼吸困难伴端坐呼吸、呼吸频率增快、呼吸做功增加和呼吸衰竭（图 1）。缺氧是APE的必要特征。在某些情况下，APE和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）可能难以区分，甚至可能同时共存。自从ARDS的定义包括”不能完全用容量过负荷或心力衰竭来解释的呼吸衰竭”之后，ARDS与APE之间确实存在一种潜在的重叠。

问题二：病理生理学机制如何？

APE的病理生物学比先前使用的静水压与渗透性二分法更复杂。肺泡水肿是由肺毛细血管中静水压迅速增加引起的，与血浆相比，其蛋白质浓度较低（图1）。这种APE的消退通常很快，主要是因为肺泡-上皮屏障没有受损。持续性肺损伤可能与肺泡-毛细血管的破坏有关，从而导致急性炎症反应。Verghese及其团队对65名患有严重静水性肺水肿的机械通气患者开展的一项的前瞻性研究发现，25%的患者存在肺泡-上皮屏障受损。这些患者对利尿剂的反应较差，通常需要机械通气治疗。

问题三：器官交互作用：哪些器官？

APE导致器官间交互的级联反应，不仅包括肺和肾，还包括肝脏、肠道、脑、神经内分泌和血管系统。充血是导致器官功能障碍的重要病理生理机制。低灌注也可导致心源性休克。全身充血和/或外周灌注不足引起的的神经内分泌性和炎症性反应可能进一步导致器官损伤。然而，所有的病理生理学机制仍不完全清楚。APE患者终末灌注器官的损伤和功能障碍会增加其死亡风险。

问题四：如何识别APE？

APE的早期诊断取决于病史、体格检查和较少的辅助诊断措施（图2）。由于脑钠肽可以精准确认心脏房室壁应变压力情况并用于排除APE，所以脑利钠肽测量应整合用于解释相应的临床症状和体征。那些诊断措施必须通过胸部 X 线检查、床旁肺部超声和超声心动图检查来完成。当怀疑 APE 时，建议采用综合的方法，包括确定有无心肺循环不稳定、评估充血情况和确定潜在病因/诱发因素（图2）。

问题五：管理的目标是什么？

APE管理的目标在于改善氧合、维持足够的血压并减少过多的细胞外液（图1），同时解决根本原因。基于该领域进行高质量的研究存在诸多挑战，关于APE管理决策建议，更大程度上基于专家共识意见，而非强有力的循证医学证据支持。

问题六：如何确保足够的氧合？

肺水肿可使呼吸功和耗氧量增加20倍。这种对心脏的主要生理性应激，可以通过无创通气（NIV），持续气道正压通气（CPAP）或具有呼气末正压的压力支持通气来部分缓解，从而改善氧合和通气。NIV 降低心脏前负荷和 LV 后负荷，增加右心室 (RV) 后负荷并最终促进心脏功能（图3）。NIV应用于APE患者，以便更快地逆转呼吸衰竭，避免气管插管，有证据质量较低的研究显示，NIV能潜在降低高风险患者的病死率。值得注意的是，15%的APE需要有创通气。高流量吸氧（HFO）可改善 APE 患者的氧合和呼吸频率，并可能成为 NIV 的替代方法。然而，如果 APE 患者在 HFO 治疗下没有改善，则不应延迟有创机械通气的启动治疗。

问题七：如何使用袢利尿剂？

通过静脉注射（IV）袢利尿剂以减轻充血是APE治疗的基石。它们可作为即时的静脉扩张剂和序贯利尿剂（即增加肾脏钠和水的排出），通常可快速缓解症状。大剂量利尿剂可更快地改善呼吸困难，体重变化和净液体清除，然而，它们可能会带来更强的神经激素激活，电解质异常，并且导致较差的预后结局。一开始先使用低剂量IV利尿剂治疗并评估利尿剂反应（每小时尿量和尿钠含量）可能是合适的。值得注意的是，改善呼吸是治疗目标，监测未达标患者的利尿情况可能有助于调整治疗。如果利尿剂反应不佳，可以增加袢利尿剂剂量，然后同时使用噻嗪类药物。与利尿剂反应正常的患者相比，利尿剂反应受损与再入院和病死率增加有关。

问题八：血管扩张剂的作用是什么？

静脉血管扩张剂（硝酸盐或硝普钠）可以在不同程度上扩张静脉和动脉血管，导致静脉回流减少，减轻充血，降低后负荷，从而缓解症状。在急进性高血压相关的APE病例中，治疗的主要目标是使用血管扩张剂而不是利尿剂来降低血压。在其他情况下，最近的两项随机试验未能显示静脉血管扩张剂相比高剂量利尿剂的获益效果。在2021ESC急慢性心力衰竭诊疗指南最后的推荐意见中，基于血管扩张剂治疗与常规治疗方案没有给予明确的推荐意见。APE患者可考虑使用血管扩张剂，但对于血压正常伴有低血压风险的患者应谨慎使用。事实上，与血管扩张剂相关的低血压已经对发病率和病死率方面产生不利影响。

问题九：如何避免再次入院？

出院前持续充血与更高的再入院风险和病死率相关。一旦达到呼吸和血流动力学稳定，应在出院前优化治疗。治疗优化有三个主要目标：（1）缓解淤血;（2）治疗合并症；（3）启动或重新开始口服药物。按照这些治疗目标，针对有左心室收缩和舒张功能障碍的APE患者，应尽早使用ACE抑制剂。β受体阻滞剂在患者不稳定时急性使用具有潜在危险，但对于那些已经在使用β受体阻滞剂的患者应继续开始使用。心脏病科医师应参与这些患者的随访治疗。

问题十：我们是否需要多学科团队来改善结果？

多学科团队能确保更高质量的决策、标准化的治疗和良好的结果。很多理由可以说明建立多学科团队管理APE患者的必要性;（1）负责治疗APE患者的医生在医学专业能力、工作经验年限（重症监护医师，急诊医师，心脏病科医师和老年病学医师）方面存在异质性;（2）涉及心脏、肺、肾等末端灌注器官的器官交互影响;（3）缺乏关于APE治疗的有力证据;（4）近年来高病死率和再入院率方面没有任何改善。