当重症H1N1流感遇到急性呼吸窘迫综合症(ARDS)+无基础疾病的青壮年，病情重、进展快、死亡率高，应该怎么办？

且看病人情况

患者，梁**，男，37岁，广州市番禺区大石镇，因「发热伴咳嗽咳痰10余天，气促2天」于2014-03-03 15:02入院。

患者于入院10余天前出现发热，体温39℃，伴畏寒、寒战、咽痛，咳黄粘痰，当地医院就诊，拟「急性上呼吸道感染」予以「头孢呋辛钠针、强的松」治疗，反复高热，体温至40℃。2天前外院胸片示：支气管炎，继续治疗未见改善，出现活动后气促，遂至我院门诊就诊，查胸片提示双肺肺炎（图1），入住我科进一步治疗。

当重症H1N1流感遇到急性呼吸窘迫综合症(ARDS)+无基础疾病的青壮年，病情重、进展快、死亡率高，应该怎么办？

图1：2014-03-03早上门诊胸片，双肺多方斑片渗出及实变病灶，下肺为主

既往病史无特殊。司机，吸烟20年，平均20支／日。无饮酒嗜好。

入院查体及初步诊断

T：37.9℃，P：94次/分，R：26次/分，BP：103/61mmHg，血氧饱和度88%，双侧扁桃体I度肿大，双下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗糙，双下肺闻及固定湿罗音，未闻及干罗音。心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感。心浊音界正常，心率94次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

入院初步诊断：社区获得性肺炎。

诊治经过

入院完善相关检查，血常规：WBC 7.72×10^9/L、PLT 138.00×10^9/L、Hb 135.00 g/L、N 85.20 %；生化：钾 3.50 mmol/L、氯 96.2 mmol/L、钠 134.3 mmol/L、肌酐 106.6 umol/L；D-二聚体(D-DI) 502ug/l；脑利钠肽前体 144.9 pg/ml；降钙素原（PCT） 1.28 ng/ml予氧疗，莫西沙星 0.4 qd抗感染，氨溴索 60mg q8h化痰及无创辅助通气处理，但患者病情继续恶化，高热40.5℃，无创CPAP 10 cmH20，呼吸窘迫，大汗淋漓，顽固低氧，复查血气分析（氧流量8L）：pH 7.423、PCO2 31.9 mmHg、 PO2 41.5 mmHg、氧饱和度 79.9 %、氧合指数 78 mmHg。复查胸片提示肺部炎症明显进展（图2）。APACH II 评分：19分。

图2，2014-03-03晚上22:00pm 床旁复查胸片，双肺病变进展

遂转入RICU 予气管插管机械通气抢救，参数设置，CMV，6ml/kg，PEEP 13，氧浓度 80%，Crs 27ml/cmH20，氧饱和度 90%-92 %。追问病史，妻子及2位女儿近期出现发热，12岁女儿因发热不退入住我院儿科，其余2人已治愈。近期内否认活禽接触史，无草地坐卧史，无蚊虫叮咬史。考虑不明原因肺炎，遂送CDC急查H1N1核酸（+）。

修正诊断：

重症H1N1流感，急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。予「莫西沙星」联合「亚胺培南西司他丁」抗感染，加用「奥司他韦 150mg bid」抗病毒，「甲强龙40mg qd、血浆、乌司他丁50万U q8h」等治疗及继续机械通气抢救。患者热褪，氧合逐渐改善，3.10患者胸片吸收（图3），呼吸支持下调，CMV，PEEP 6，氧浓度 40%，氧饱和度 96-99%，血气分析（氧流量4L）：pH 7.444、PCO2 40.6 mmHg、 PO2 106 mmHg、氧饱和度 98.1 %、氧合指数 265 mmHg。

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本文荟萃自呼吸界，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字日志立场。