NEJM Review 吸入性肺炎

正常人在睡眠中可吸入少量口咽分泌物，而大多数肺炎的主要致病机制也是由微量吸入(microaspiration)导致；大量吸入(macroaspiration)口咽部定植物或上消化道内容物则是吸入性肺炎的不可缺少(sine qua non)的原因。细菌毒力、反复误吸风险及误吸地点(疗养院、医院或社区)是导致患者不同的临床表现及影响相应治疗策略的因素。

与其把吸入性肺炎当做一个独立的疾病，不如将其视社区获得性肺炎和医院获得性肺炎整体病程中连续的一部分。据估计，吸入性肺炎在社区获得性肺炎病例中占 5%～15%，在医院获得性肺炎中的比例尚无数据支持。目前由于吸入性肺炎尚缺乏可靠的诊断标准，故而相关研究纳入的研究人群亦存在较大异质性。

基于以上范畴，吸入性肺炎的患者往往存在导致大量误吸的风险，以及肺部具有特征性的受累解剖部位。吸入综合征(Aspiration syndromes)，可涉及气道，亦可影响到肺实质，故可导致不同的临床表现。

此综述主要涉及到吸入导致的肺实质病变，原发性的吸入性肺炎和化学性肺炎。吸入的非感染性物质，比如血液或者异物亦很重要。特异性的病原微生物可导致感染性的吸入性肺炎，然而化学性肺炎是由于吸入刺激性胃内容物所产生的炎症反应所致。目前我们关于菌群和肺之间的相互影响的关系已经得到了很大的进步。我们在此介绍对吸入性肺炎的病原微生物学和发病机制的研究进展。同时我们还介绍了吸入性肺炎和化学性肺炎的危险因素、临床特征、诊断、治疗以及预防策略。

微生物学和发病机制认识的变迁

鉴基于PCR、16S-rRNA基因及宏基因组学的技术进步，人们对于下气道正常微生态(normal lower-airway microbiota)的认识不断加深。关于口腔微生态的一项新近的研究发现，急性脑卒中患者口腔中存在103种细菌，其中29种是先前从未报道过的细菌，而这些新发现的微生物是否为病原体尚不得而知。

人类微生物组计划已帮助人们认识到了肠道微生物群在黏膜免疫中的作用及其对疾病与健康的影响。肺部微生物群的研究颠覆了肺部绝对无菌的观念以及细菌入肺是通过误吸(微量吸入或大量吸入)与吸入途径的认识。通过基因组学方法，已经揭示肺内存在复杂的细菌构成，揭示了肺部存在多样化的微生态系统。

关于微生物群对疾病与健康的影响以及肺炎的致病机制，人们仍处于不断探索中。最新一项观察性研究表明，在人类和动物模型中，健康状态下气道与肺泡的免疫力似乎由肺部微生态的构成菌所决定。“毒力”的概念也发生了改变，“毒力”是指“微生物对宿主造成损伤的相对能力”；“感染”也不单纯是细菌复制或细菌产物的结果，它还包括宿主免疫应答、所诱发的炎症反应及组织损伤。

在 20 世纪 70 年代，厌氧菌伴或不伴有需氧菌是吸入性肺炎的主要致病菌。最近研究显示，菌群改变常与社区获得性肺炎和医院获得性肺炎有关，而厌氧菌感染较少见。一项针对 ICU 吸入性肺炎患者的研究显示，社区获得性肺炎患者的主要病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肠杆菌科菌，而铜绿假单胞菌等革兰阴性菌不伴厌氧菌则见于医院获得性肺炎患者。因而有学者质疑在吸入性肺炎患者中使用抗生素覆盖厌氧菌的必要性。

吸入性肺炎的风险因素

误吸常由吞咽功能障碍所致，口腔或胃内容物进入肺内，尤其无效咳嗽反射的患者(Fig. 1)。大量误吸多见于吞咽困难、头颈及食管癌、食管狭窄和食管动力障碍性疾病、COPD及癫痫发作。

其他的危险因素包括神经退行性疾病(MS、PD、痴呆)和意识障碍，特别是脑梗死和脑出血，可以同时伴有呛咳反射清除能力受损。卒中相关性肺炎的发生与神经系统受损的严重程度以及免疫受损有关，这些高风险的患者需要接受神经重症监护。药物过量和医源性药物可同样导致意识障碍，包括镇痛药物，全身麻醉药物，某些抗抑郁药物及酒精(Fig. 2A)。在三项有关卒中后肠内营养的纳入了5000名患者的研究中，相比较不进行喂养，早期的管饲可以改善生存率，并且与经皮肠内营养喂养相比，在卒中发病的第2到第3周时，鼻胃管饲养可以改善生存率和功能预后。存在多种吸入性肺炎的风险的患的病死率和其他不良预后的几率更高。

另外一个临床上重要的吸入性肺炎的情况就是心搏骤停。在一项纳入641例心搏骤停患者的研究中发现，3天后有65%患者发生肺炎。其可能的原因在于心肺复苏时导致误吸胃内容物，以及球囊通气和气管插管使得口腔分泌物的吸入气道。而当应用33℃的治疗性低温治疗于心搏骤停，发生早期肺炎的OR高达1.9。而同时，36℃的TTM可以减少肺炎的发生率。一些研究提示心搏骤停的患者接受静脉应用抗生素可以减少早期肺炎的发生率。两个干预性研究提示，对于急诊插管的昏迷患者，24h内预防性使用抗生素是有益的。

上图误吸的风险主要围绕4个方面

– 吞咽功能/意识障碍/胃内容反流入肺/呛咳反射受损

吸入性肺炎的临床表现

虽然吸入性肺炎与化学性肺炎的主要特点都是大量误吸，但很多情形其发生是未被察觉的，故往往无从知晓其暴露量。轻者没有症状，重者出现严重呼吸窘迫甚至呼吸衰竭；临床过程可表现为急性、亚急性或慢性、进展性。误吸物可累及气道(引起支气管痉挛、哮喘和慢性咳嗽)或肺实质。

吸入性肺炎常为急性起病，患者在误吸发生后数小时至数天内出现症状；而厌氧菌性误吸因细菌毒力稍弱可表现为亚急性，临床特征很难与其他细菌性肺炎区别开来。吸入性肺炎的预期死亡率常较其他类型的肺炎高。

虽然大量吸入胃内容物可导致化学性肺炎，但是仅限于大量低 pH 值(通常＜2.5)的误吸物。在动物模型中，暴露于pH值=1的＞120ml的胃内容物才可导致化学性肺炎。酸性误吸物导致的肺损伤是炎症介质释放所致，包括细胞因子(如 IL-8)、促炎性细胞因子(如TNF)及中性粒细胞募集。

化学性肺炎的特点是突发性呼吸困难、低氧血症、心动过速、弥漫性哮鸣音或啰音。在被目击的误吸患者中，其胸片常显示异常，发生急性呼吸窘迫综合征者可高达16.5%。低PH值的误吸物往往无菌，初始发生细菌性感染者不常见，而多见于继发性重叠感染。

吸入性肺炎的诊断

诊断吸入性肺炎需依据特征性病史(目击大量误吸)、风险因素和与之对应的胸部影像学表现。常见影像学表现包括重力依赖性肺段浸润(若患者误吸时为仰卧位，则累及肺上叶后段或肺下叶上段；若患者误吸时为直立位，则累及下叶基底段)(Fig. 2C and 2D)。但是吸入性肺炎早期阶段胸片可呈阴性表现。

与吸入性肺炎易混淆的是负压性肺水肿，当出现双侧、整体对称性肺部浸润时，需考虑该诊断。该病是因全身麻醉、窒息或淹溺后气道梗阻所致，这些因素也可伴发误吸。

吸入性肺炎的治疗

抗生素治疗的选择取决于，其一，发生获得性肺炎的地点(社区、医院或长期护理机构)，再者，是否存在多重耐药菌感染的相关危险因素。

危险因素包括最近90天曾使用广谱抗生素和住院超过5天。对一些有严重牙周疾病的患者和坏死性肺炎或肺脓肿的患者，鉴于厌氧菌感染风险高，我们建议除外以上药物，可加用克林霉素抗感染(Fig.3 and Table1)。

根据CAP和HAP或VAP的研究数据的总结，对于有较好治疗反应且没有肺外感染证据的患者，我们建议5-7天的治疗疗程；而对于有坏死性肺炎、肺脓肿或脓胸的患者，治疗的时程需要延长。

目前没有RCT研究支持糖皮质激素在吸入性肺炎中的常规使用，我们也并不推荐使用。

化学性肺炎

不推荐常规使用糖皮质激素，并且抗生素也无需常规使用，除非患者正在接受制酸药物或存在小肠梗阻。对于轻度或中度的患者，我们建议即使影像学存在浸润表现，抗生素也不建议使用，密切监测临床和影像学并且在48h重新进行评估。而对于重度的患者，则可能需要启动经验性抗生素治疗，在应用2-3天后需要对临床表现进行评估后再决定是否继续抗感染治疗。