相当多的手术患者有发生术中或术后并发症的风险，或两者兼有，这些并发症与住院时间、费用和死亡率增加相关。降低这些风险不仅对患者个人很重要，对卫生保健计划人员和管理人员也很重要。低血容量、心功能不全或两者共同导致的组织灌注和细胞氧合不足是围手术期并发症的主要原因之一。在有效、及时的血流动力学监测指导下进行充分的围手术期管理，有助于降低并发症的风险，从而可能改善预后。在这篇综述中，我们描述了各种可用的血流动力学监测系统，以及如何最好地用于指导高危手术患者围手术期的心血管和液体管理。
据估计，全世界每年有2.3亿例外科手术，其中相当一部分患者有术中或术后并发症的风险，或两者兼有。虽然不到15%的住院手术是在高危患者中进行的，但这些患者占了80%的死亡[2-4]。即使对于那些存活出院的患者，术后并发症仍然是功能恢复、长期生存和医疗费用的重要决定因素。因此，减轻这些风险是重要的，不仅对患者个人，而且对保健管理人员也是重要的。围手术期并发症的发生与多种因素有关，包括患者状态和合并症、手术类型及其持续时间、手术的紧急程度、手术和麻醉团队的技能和经验以及术后管理。由于低血容量、心功能不全或两者共同导致的组织灌注和细胞氧合不足是围手术期并发症和预后不良的主要原因之一[6-9]。因此，有效的液体管理以预防和治疗低/高容量血症，以及调整用于心脏功能障碍的血管活性药物对于维持适当的氧供(DO2)和防止液体超负荷及其后果至关重要[10-12]。因此，选择最合适的血流动力学监测设备(用于诊断和指导治疗)可能是降低并发症风险的重要第一步。本综述的目的是描述现有的血流动力学监测系统，并评估每种监测系统最合适的临床设置。临床检查仍然是评估高危手术患者血流动力学的重要初始步骤。然而，个体生命体征往往缺乏指导血流动力学管理所需的特异性和敏感性。例如，血压是一个受心输出量(CO)和血管张力影响的变量；因此，在低血流状态(包括低血容量)时，由于外周血管阻力增加，血压可以保持在正常范围内。同样，心率也不能反映麻醉状态下低血容量的发生[13]。结合和整合各种血流动力学监测系统的参数有助于提高我们对血流动力学状态的理解[14]。例如，结合动脉压和呼气末二氧化碳分压(PetCO2)有助于区分血管扩张和低CO引起的低血压(PetCO2在CO降低时短暂降低)，并可能防止血压降低时的“反射性”液体管理。同样，在相同分钟通气(没有低温的情况下)，PetCO2值降低提示肺血流量(以及CO)减少，这可能促使我们进行更高级的血流动力学监测。连续有创动脉压测量有助于识别高危患者可能出现的动脉压快速波动。应仔细识别和消除伪影(过阻尼或欠阻尼)，特别是在必须分析收缩期-舒张期成分和波形时。无创连续血压测量技术通常在外周动脉中进行，在血管收缩或外周血流低的情况下可能变得不可靠。从更多的中心测量部位(如肱动脉)对压力波形进行无创评估，在未来可能是一个有价值的选择。中心静脉导管(CVC)常用于补液、血管加压药和正性肌力药的使用，以及中心静脉压(CVP)的测量。由于跨壁CVP是唯一与右心室(RV)前负荷相关的数值，但通常不进行监测，因此CVP的判读必须考虑胸腔内压的变化，而这在很大程度上受到机械通气的影响。因此，CVP的变化伴随CO的变化提示右室功能和潜在的外周静脉淤血，后者是器官灌注的重要因素[15]。此外，仔细检查CVP波形可能有助于诊断收缩期出现v波的三尖瓣反流。当CVP较低(6mmhg)同时伴随低CO时，几乎可以肯定存在某种程度的血容量不足。虽然CVP的变化与CO(如肺动脉闭塞压)的变化相关性较差[16]，但它们可用于评估对容量负荷试验的动态反应[17]，并诊断严重低血容量或心功能障碍或两者兼有，特别是在没有其他监测系统的情况下。围手术期的特点是全身氧耗量(VO2)变化大。这一阶段的主要目标是保持足够的DO2，以满足波动的组织氧需求。整体DO2是由CO和动脉血氧含量决定的，因此在纠正低氧血症和贫血(这里不讨论这个问题)后，维持充足的CO是改善DO2的下一个合乎逻辑的步骤。目前有多种监测CO的方法[18]，但一项调查表明，在欧洲和北美，只有约35%的医师常规监测高危手术患者的CO[19](表1)。虽然传统探头难以连续监测CO，但经胸(TTE)或经食管(TEE)超声心动图可以即时评估特定患者的急性血流动力学变化。回声技术也可以帮助显示肺部，但这超出了本综述的范围。显然，TEE不可能在所有类型的手术中都使用。除了估计CO (TEE通常比TTE更容易)外，多普勒超声心动图检查还可提供心功能的指征，因为它可以显示心腔、瓣膜和心包[20]。它还允许测量每搏量(SV)和衍生的左心室(LV)功能参数。左室短轴，可用于评价左室功能。计算左室面积收缩分数，或者更简单的“目测法”，说明心脏的运动(收缩)状态和形状(体积)。收缩力差可能表明正性肌力药物的支持可能有帮助，而乳头肌的“亲吻”可能表明如果右心功能正常，则需要补充液体。短轴观也可用于鉴别室间隔运动障碍。发现右室D形可能提示右室功能障碍/衰竭，表明不适当的右室后负荷急性增加(肺栓塞)或右室心肌缺血。四腔心切面，通过评估右/左大小比率(正常<0.6)，可以帮助评估左心室和右室功能。在更高级的超声心动图评估中，机械通气患者的液体状态和液体反应性也可以通过上腔静脉塌陷指数(TEE双腔静脉切面)或下腔静脉扩张指数(TTE肋下切面)来评估。此外，超声心动图可快速可靠地估算SV。最后，在某些特殊情况下，诊断和治疗与超声心动图检查严格相关(如心包积液、瓣膜破裂、主动脉夹层和二尖瓣收缩前向运动)。最近推出了一种可放置长达72小时的小型化、一次性单面TEE探头(ClariTEETM, ImaCor公司，Garden City, NY, USA)，有可能提供持续的心脏定性评估[21]。我们认为，在缺乏超声心动图专家技能的情况下，应制定培训计划，以确保治疗高危患者的临床医师至少熟悉TTE和TEE的基本应用。尽管近年来肺动脉导管(PAC)因其固有的侵入性和无明确证据改善结局而受到批评[22-25]，但PAC是唯一能够连续监测肺动脉压、左右充盈压、CO和混合静脉血氧饱和度(SvO2)的工具。尽管在许多情况下，PAC现在可以被侵入性更小的血流动力学监测技术在很大程度上取代，但在一些复杂的临床情况下(例如，心脏手术、器官移植手术、与大量液体转移或呼吸衰竭高风险或右室功能受损患者相关的手术)，当经过充分培训的医生正确解读和应用提供的数据时，PAC仍然是一个有价值的工具[26,27]。在这类患者中，PAC可以在有限的时间内置入，并在不再需要时取出。SV可以通过动脉压力波形的分析来连续估计，通常由留置的动脉导管或无创的手指压力袖带得出。为了从压力轨迹计算SV，这些设备使用的算法必须在估计心血管树顺应性和阻力的基础上补偿系统的整体阻抗。在这方面，优化输入信号是必要的，动脉波形的严重扭曲(例如，严重心律失常和多次异位跳动)和充液换能器系统的反应不足(即阻尼过低)可能导致不可靠的CO测量[28]。– PiCCOplusTM/PiCCO2TM系统(德国，慕尼黑)由热敏电阻尖端的导管组成，通常放置在股动脉，但桡动脉、腋窝或肱动脉也可使用导管。PiCCOTM通过经肺热稀释法测量CO，并提供容量前负荷参数-全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量和血管外肺水(EVLW)的计算。Stewart-Hamilton原理从热稀释曲线测得的CO用于校准脉搏轮廓算法，该算法测量收缩期脉搏压曲线下面积并计算SV，从而提供逐搏CO测量值。该系统必须经常重新校准，在血流动力学稳定的患者中至少每8小时校准1次，如果血管活性药物支持改变为，则校准频率更高[29]。该系统已在多种临床环境中得到验证。-EV1000TM/VolumeViewTM系统(Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA)最近才被引入，它类似于PiCCOTM监测仪，使用脉搏波分析来计算CO。该系统的主要组成部分是一个专有的热敏电阻探针股动脉导管和一个单独的传感器。该系统需要通过经肺热稀释进行校准。已在危重患者中与PiCCOTM和经肺热稀释法进行对比验证。– LiDCOTMplus系统(LiDCO Ltd，剑桥，英国)使用脉冲功率分析来计算SV，因此在技术上不是一个脉冲轮廓设备。该算法基于质量(功率)守恒原理，假设净功率变化与血管系统净流量之间存在线性关系。该系统需要对血管顺应性进行校正，通过留置动脉导管进行经肺锂指示剂稀释技术进行校准。已在危重患者中得到验证[32,33]。– PulsioFlexTM系统(万普医疗系统)通过使用患者的人体测量和人口统计学特征(内部校准所需)、动脉压追踪分析和数据分析的专有算法来显示估计的CO趋势。该系统需要一个额外的专用传感器，可以连接到常规的动脉压力导管。基于PiCCOTM使用的相同的脉冲轮廓算法，设备可以通过输入从外部来源(例如，多普勒超声心动图)获得的CO或通过系统自己的内部算法进行校准。– LiDCOTMrapid (LiDCO Ltd)设备使用与LiDCOTMplus系统相同的算法，但没有使用锂稀释，而是使用基于患者年龄、体重和身高的列线图来估计SV和CO(所谓的“名义”SV和CO)。外部估计的CO可以用来校准设备。– FloTracTM/VigileoTM系统(Edwards Lifesciences)由一个专有的传感器(FloTracTM)连接到标准(桡动脉或股动脉)导管组成。个体人口统计学变量(年龄、性别、身高和体重)和包含由PAC导出的CO变量的数据库被用来计算阻抗和“正常”SV(与20秒间隔内采样的脉压标准差相关)来估计CO。动脉波形分析被用来计算血管阻力和顺应性。随着时间的推移，VigileoTM装置使用的算法已经进行了修改，最近在围手术期评估该装置的研究表明，该装置的性能有所改善，并且适应血管动力学所需的时间显著缩短。在重症监护病房(ICU)，尽管最近的软件改进似乎提高了心输出量测量的可靠性，但在急性血流动力学不稳定和高动力状态下的准确性仍令人担忧。FloTracTM/VigileoTM系统已被证明适合整合到围手术期优化方案中，从而改善了临床结局[34,35]。– MostCare系统(Vytech, Padua, Italy)采用压力记录分析方法，通过分析高分辨率(1000点/秒= 1 kHz)采样的压力波形，对SV和CO进行逐搏估计。在整个心动周期中测定压力波下的面积。在每个阶段，该方法识别特定的点(“不稳定点”)，其特征是与前一个点和后一个点的速度和加速度的变化。所有这些“不稳定点”，主要是由来自外周的反射波(向后行波)引起的，给出了动脉搏动的特定轮廓，由MostCare分析，以估计血管阻抗(Zt)。只有在非常高的采样率下，才能准确地识别反射波对前向行波的贡献。在每次心跳中更新Zt的能力使系统在阻抗发生突然变化(例如血管张力的变化)时极为反应性[36,37]。虽然目前已有一些有前景的临床数据，但仍需要更大规模的验证研究来证实这些观察结果。最近完成了一项比较MostCare和回声多普勒测量CO的多中心研究(ClinicalTrials. l-政府标识符：NCT01678950)。-最近，一些新上市的监测仪声称可以通过手指探头无创地跟踪动脉压的变化。其中包括连续无创动脉压探头(与LiDCOTM系统一起使用)和ClearSight装置(Edwards Lifesciences)。基于Penaz[39]的容量钳技术，重建肱动脉压力波形。ClearSight监测估计心脏搏动收缩期综合搏动面积除以主动脉输入阻抗，而主动脉输入阻抗来自三单元Windkessel模型，该模型结合了患者的主动脉力学特征[40]。初步的临床验证研究(目前仅限于重症监护和心脏手术)显示，与用PAC进行的热稀释测量相比，CO的测量结果具有可接受的一致性[41-44]。在需要早期血流动力学干预的情况下，这些监测仪有可能跟踪SV和CO，而目前尚无更有创的监测方法。-食道多普勒可对CO进行微创测定。CardioQTM/CardioQ-ODMTM (Deltex Medical Ltd, Chichester, UK)是最常用的设备。食道探头测量主动脉降部的血流量。SV的计算方法是用主动脉横截面积(根据身高、体重和年龄绘制的列线图)乘以血流速度。关于探针定位和列线图使用的技术和方法方面的关注已经提出。-经胸连续多普勒心输出量监测仪USCOM (USCOM, Sydney, Australia)也可用于间歇性SV和心输出量评估。使用胸骨上窗或胸骨旁窗，可以无创性评估主动脉瓣或肺动脉瓣水平的血流速度。主动脉直径可以通过另一种测量方法(二维超声心动图)或上述列线图来加载。该技术快速，可用于成人和儿童患者。临床验证研究显示了相互矛盾的结果，部分原因是技术固有的信号采集存在差异[45]。– NICOTM系统(Novametrix Medical Systems, Wallingford, CT, USA)采用部分CO2重复呼吸法，通过添加到呼吸机管路中的一次性重复呼吸回路，对插管和机械通气患者的CO2应用Fick原理。CO2生成量计算为一个呼吸周期中CO2浓度与气流的乘积，动脉CO2含量由呼气末CO2及其相应的解离曲线得出。重复呼吸回路可诱导间歇部分重复呼吸状态，间隔3分钟。这种重复呼吸循环导致呼气末二氧化碳增加，模拟出二氧化碳产量的减少。这些值的差异可以用来计算CO。该系统并不能真正被临床接受，因为只有在固定的呼吸机设置和良好的呼吸功能，没有相关的肺分流的患者中才能评估CO[46,47]。– DDG-30®脉冲染料光密度测定法(Nihon Kohden，东京，日本)是基于使用吲哚菁绿(ICG)的跨肺染料稀释技术。动脉血中的信号检测是通过类似于脉搏血氧仪的经皮光学吸光度测量来进行。CO是由根据Stewart-Hamilton原理绘制ICG -染料稀释曲线。影响信号检测的因素，如血管收缩、间质水肿、运动或环境光伪影，都限制了该方法评估CO的可靠性[48]。-电生物阻抗通过检测血流周期性变化引起的胸部或全身阻抗的变化来连续估计CO。附着在皮肤(BioZ, CardioDynamics, San Diego, CA, USA)或气管内导管(ECOMTM, Conmed Corporation, Utica, NY, USA)上的电极提供电流刺激，并通过使用数学算法分析信号变化。这些系统的可靠性较差(49,50)。– Bioreactance®技术(NICOM®，Cheetah医疗有限公司，梅登黑德，伯克郡，英国)分析了与振荡电流传递相关的频谱变化。这种技术可能略优于生物阻抗技术[51,52]，但取决于身体大小和肺的充气情况[53]。在病变肺中，电抗受EVLW、肺泡塌陷或实变或两者影响的准确性较低。虽然这些系统可以以合理的精度和精密度测量心输出量，但很难评估个体患者的最佳心输出量。“正常”甚至高CO并不排除局部和微循环血流不足的存在，在低代谢需求的情况下，低CO可能是足够的，特别是在全身麻醉的手术中。此外，对低CO的简单识别并不能告诉我们该怎么做。为了正确解读所述设备获取的数据，我们需要结合/整合几个变量，以帮助确定CO/SV是否足够，以及如何以最有效的方式进行优化。所有的监测系统在准确性、精密度、有效性、稳定性和可靠性方面都具有独特的特点。并非所有的监测设备都根据同一套标准进行了评估，CO监测仪的性能和所使用的参考技术的可接受阈值仍存在不确定性[54-57]。临床医师必须考虑每种监测系统的技术局限性，以及在更有创但高度准确的心输出量测量和更少创但不太准确的方法之间的潜在权衡。1.我们是否准备好接受一个不那么精确的测量来限制侵入性操作？(图1)。如果趋势分析是可靠的，那么不那么精确的测量可能是可以接受的。成本可能也是一个重要问题。2.我们需要连续、半连续还是间断的测量？手术后的大多数并发症并非突然发生(由心肌梗死或肺栓塞等原因引起的突发心力衰竭除外)或有明显原因(如手术中大出血)，而是缓慢发展;因此，半连续或间断的测量是可以接受的。然而，应注意的是，只有逐拍测量SV才能评估对调整前负荷动作的反应，如液体负荷试验或被动抬腿试验(PLR)。3.校准或未校准的系统哪个更可取？非校准系统可用于手术室(OR)或麻醉后恢复室(PACU)，但可能不适用于更复杂的病例，尤其是ICU。在不稳定患者中，有必要更频繁地“重新校准”，因为血管张力的频繁变化，也因为衍生变量(如EVLW和GEDV)需要重新计算。一种实际的选择可能是在OR/PACU中使用未校准的系统，而在ICU中使用校准的系统。4.我们需要什么报警？通过遥测监测进行患者监测的一个主要问题是伪迹的稳健性。任何有太多假报警的系统都容易因为人员脱敏而失效。5. 对什么样的病人进行什么样的监测？这不是一个“一刀切”的决定；相反，每例患者的最佳监测技术将因风险程度和手术范围而异(图2)。
液体管理不足可能导致损伤组织的CO和DO2降低，增加术后并发症的发生率。此外，与组织损伤相关的全身炎症反应导致毛细血管渗漏和组织水肿。限制液体和利尿可以减少心功能差患者的水肿，但也可能增加急性肾损伤的发生率。与此同时，过度补液可能导致一系列不良反应，包括凝血病以及肺、肠道和外周组织的水肿(图3)。手术后的钠和水潴留可能会减少液体需求。一旦病人稳定下来，补液只应用于纠正不足或持续失血。遗憾的是，基于传统生理参数(如心率、血压和心脏充盈压)来估计液体不足是不够的。
– CVP：许多高危手术患者都有CVC, CVC是一些需要通过热稀释校准的设备所需要的。尽管CVP有局限性(见上)，但CVP随时间的变化可能有助于指导液体治疗，特别是当CVP较低且与低流量相关时。CVP超过8 mmhg也可能被认为是与液体超负荷相关(或不相关)的潜在静脉淤血的“警报”。– GEDV和EVLW：这些是来自经肺热稀释的容积参数，被集成到PiCCOTMplus、PiCCO2TM和EV1000TM监测器中。EVLW有助于识别(心源性或非心源性)肺水肿，并有可能提高结构性肺部疾病、急性呼吸窘迫综合征或充血性心力衰竭患者液体治疗的安全性。-左心室舒张末期面积可能是前负荷最可靠的静态参数，但在很大程度上依赖于左心室舒张顺应性。其准确预测容量反应性的能力有限。正压通气引起胸腔内压力周期性变化，通过减少静脉回流至右心和增加静脉回流至左心室来影响前负荷。由此导致的LV SV(每搏量变异度；SVV)和脉压(脉压变异度)；当右心室功能不受限制且潮气量固定时，PPV比静态参数更能预测容量反应性。使用脉搏轮廓分析的大多数设备(包括当前版本的无创ClearSight监测器)均显示SVV和PPV。尽管解释这些变化需要许多效度标准，但这些变量可能有助于预测在不同阈值下的容量反应性，并已被整合到血流动力学优化方案中[58]。脉搏血氧仪体积描记波形中的呼吸变异已被证明可预测机械通气患者的容量反应性，与动脉压波形的变化相似[59]。MasimoTM装置(Masimo Corporation, Irvine, CA, USA)通过测量灌注指数在至少一个完整呼吸周期内的变化，自动计算灌注变异指数(PVI)。PVI已被证明可在各种围手术期情况下预测容量反应性，并已被整合到容量优化算法中。然而，PVI与其他动态参数有相同的局限性，在使用或不使用血管加压药的情况下，PVI的准确性有限[60-62]。值得注意的是，所有的动态变量都有显著的混杂因素[58]。这些指标的可靠性受到自主呼吸活动、心律失常、右心衰竭、胸壁顺应性降低和腹内压升高的影响，尽管这些局限性在手术室中并不常见。然而，在ICU中，只有相对较小比例的患者符合这些指标的合适标准[63]。动态参数的另一个主要局限性是它们依赖于潮气量的大小。一些作者建议它们需要至少8 mL/kg体重的潮气量[64]，尽管它们已经成功地应用于6 ~ 8 mL/kg体重的潮气量[61,62]。最近的一项研究和荟萃分析表明，麻醉期间应用小潮气量可降低术后并发症的发生率[65,66]，而OR中保护性通气(小潮气量)的使用增加可能会降低动态参数的效用，或至少需要新的解读规则。最后，在PPV值为9% ~ 13%的范围内，不能总是可靠地预测容量反应性。存在一个难以预测容量反应性的“灰色地带”。一项研究[67]表明，在多达25%的麻醉患者中，使用动态指标无法可靠地预测容量反应性。有人建议采用PLR试验来克服动态评估中的一些局限性，但应严格执行，同时对连续CO监测进行分析。在大多数手术条件下，这显然是不切实际的[68]。此外，血容量从腿部转移到中央腔室是不可预测的。在低血容量状态下，可以合理地认为这种容量变化小于“正常”血容量条件下产生的容量变化。尽管有这些局限性和混杂因素，但在尝试补液增加CO之前，建议尽可能使用可用的功能性血流动力学参数来评估容量反应性。这种方法可以提示是否以及何时可以通过液体进一步增加CO，并可以确定何时达到心功能曲线的平坦部分，从而防止不必要的液体负荷[58]。重要的是要记住，一般来说，液体反应性并不是补液的(绝对)指征。关于液体管理的决策不仅应基于动态参数，还应基于与液体管理相关的可能风险。在手术过程中，在液体反应性存在的情况下进行全身液体管理可能会改善术后结局[69]。SvO2的变化可能反映了DO2与VO2关系中重要的病理生理变化，两者在围手术期可能存在明显波动。SvO2= SaO2 – (VO2/(CO×Hb×C)，其中C为1g血红蛋白(Hb)结合的氧量。从这个方程可以清楚地看出，当存在低氧血症、高代谢状态(VO2增加)、CO减少或贫血时，SvO2会降低。因此，SvO2的变化与CO的变化成正比，但只有在动脉血氧饱和度(SaO2)、VO2和Hb浓度保持不变的情况下。健康人的SvO2约为75%，而Hb浓度稍低的急症患者SvO2接近70%。当PAC不可用时，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)可作为SvO2的替代指标，但有一定局限性。虽然ScvO2和SvO2的决定因素相似，但它们不能互换使用[70-73]。DO2和VO2平衡的区域差异导致上腔静脉和下腔静脉血液Hb饱和度的差异[74]。ScvO2不成比例地受到上半身变化的影响，并不能反映冠状窦血的SvO2[74]。在健康个体中，ScvO2可能略低于SvO2[75]，这是由于肾脏流出的静脉血含氧量高[76]，但在血流动力学不稳定时期，这种关系被逆转，因为血液被重新分配到上半身，而内脏和肾脏循环受到损害[77]。因此，在休克状态下，ScvO2可能超过SvO2多达20%[72]。在不同的急性病患者组中，不仅包括休克[70,71,78]的患者，也包括接受全身麻醉的心脏[73,79]和非心脏[71,80]手术的患者。甚至ScvO2的趋势也不能完全反映SvO2的趋势[70,73,78]。在接受心胸手术的患者中，较低的ScvO2值与较多的并发症相关[81]。因此，一些作者建议将SvO2或ScvO2维持在临界值以上。在接受择期心脏手术的患者中，在术后8小时内通过静脉补液和正性肌力药物治疗使SvO2达到至少70%的目标与较少的并发症和较短的住院时间相关[82]。在接受腹部(包括主动脉)大手术的患者中，氧摄取率低于27%(通过间歇性ScvO2测定)与住院时间缩短相关[83]。在手术中，这一测量提供的信息较少：首先，低氧血症通常得到纠正；其次，在麻醉状态下，尤其是神经肌肉麻痹时，所有组织的耗氧量都会减少，因此ScvO2的降低并不常见[84]。然而，ScvO2值低首先意味着CO可能不足。同时，非常高的ScvO2值可能意味着氧摄取较低，预示着较差的预后，至少在心脏手术期间是这样[85]。乳酸是细胞内糖酵解过程中丙酮酸还原产生的一种生理底物(碳水化合物)。在稳定的条件下，乳酸的产生和消除是相等的(即每天1200 ~ 1500 mmol)，导致血乳酸浓度稳定在0.8 ~ 1.2 mmol/L。乳酸的净值取决于释放和吸收之间的差异，并随器官和能量条件的不同而变化[86]。高乳酸血症与危重患者发病率和死亡率增加相关[87-90]。持续性高乳酸血症比单纯的乳酸值升高更能反映不良预后。高乳酸血症并不总是组织缺氧的结果；有时，它源于细胞因子影响和儿茶酚胺刺激导致的加速的“有氧”糖酵解，这种情况被称为“应激性高乳酸血症”。在实践中，不论不同的代谢改变如何，乳酸水平的升高表明休克的存在，而乳酸水平随时间的降低则是有效治疗的良好指标。因此，建议对高危患者在手术期间进行反复血乳酸测定，以监测乳酸生成和清除随时间的变化。有很好的证据表明，在围手术期使用基于血流的血流动力学监测结合血流动力学操作可以降低发病率，有时甚至降低死亡率[83,91-97]。然而，由于各种原因，这种方法并没有被所有地方采用，甚至受到了挑战[98]。事实上，该领域的许多临床试验存在一些重要的问题，如缺乏盲法和对照组管理欠佳。基本上有两种方案可优化围手术期心血管管理(表2)，两种方案均旨在通过液体负荷(增加心脏前负荷)或正性肌力药(增加收缩力)或两种方式增加SV/CO:
一种选择是反应性的，即仅在血流动力学发生变化时快速干预。然后应采用液体负荷技术进行个体化治疗。可以在手术期间评估对快速输注液体(例如250 ml)的反应(特别是在存在液体反应性体征的情况下)。反应可以通过评估血压或心率来监测，但CO/SV反应要准确得多。在无充分应答的情况下添加正性肌力药。另一种选择是主动的，基于以超常CO或DO2值为目标的血流动力学操作策略，以最大限度地降低组织灌注不足的风险。充分的液体管理是该策略的第一个要素。多项研究表明，基于PPV、SVV和SV优化的液体管理可能会减少术后伤口感染和可能的术后器官功能障碍[99,100]。如果液体本身不足以达到这一目的，可加用正性肌力药物。由于过度使用多巴酚丁胺与并发症发生率增加相关，因此存在过度治疗的风险[101]。使用多培沙明作为替代方法得到了有争议的结果[102,103]。心血管监测系统在优化围手术期血流动力学管理中发挥着重要作用。在围手术期使用血流动力学监测装置本身与结局改善无关；然而，适当测量和解读心血管变量可能有助于指导治疗干预，从而改善患者结局。术前必须考虑到患者和手术的个体风险，为每个患者选择最合适的监测系统。对血流动力学监测所提供的信息进行适当的解释需要综合几个变量。超声心动图越来越多地被用作确定问题和帮助选择初始治疗的首选工具。为了改善患者的管理和结局，临床医生必须了解围手术期使用的各种工具和参数的优势和局限性。
本文荟萃自Vincent et al. Critical Care (2015) 19:224，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字日志立场。
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