热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021）

热射病急诊诊断与治疗专家共识（ 2021 版）全军热射病防治专家组. 热射病急诊诊断与治疗专家共识组.中华急诊医学杂志, 2021, 30(11) :1290~1299 .

一、制定过程与推荐依据
本共识是由来自全国急诊医学、重症医学等相关领域的专家所组成的多学科团队共同讨论制定，2021年8月各方达成了共识，完成第4轮讨论，10月份定稿。专家成员对推荐意见逐一进行了表决，在最终轮投票进行表决时达成一致。推荐强度和循证证据等级见表1、表2。

二、热射病病理生理
热射病的病理生理学机制庞大而复杂，近年来，“双通道机制”被多数学者逐渐认同。第一通道即热暴露使核心温度升高造成的直接对各器官系统的损害；第二通道则是热暴露引起的热应激、内毒素血症，引起的全身炎性反应综合征全身炎症反应综合征 (SIRS)，免疫功能紊乱，这种病理过程被定义为热射病“类脓毒症反应”，造成患者多器官功能障碍，如不及时有效治疗，病死率可高达60%以上。目前认为热射病就是源于热暴露导致的直接细胞损害 和全身炎症反应之间的复杂的相互作用，进而导致脏器损害或多器官功能障碍综合征（MODS）的过程。

三、热射病的诊断与鉴别诊断
3.1 热射病的诊断及分型
热射病即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中机体体温调节功能失衡，产热大于散热，导致核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍 ( 如谵妄、惊厥、昏迷 ) 及多器官功能障碍的严重急性热致疾病，是中暑最严重的类型。
热射病分为经典型热射病（又称非劳力型热射病， classic heat stroke，CHS）和劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）。经典型热射病多见于体温调节能力不足者（如年老体弱者、儿童）、伴有基础疾病者（如精神障碍、脑出血后遗症等）及长时间处于高温环境者（如环卫工人、交警、封闭车厢中的儿童）等；而劳力型热射病多见于既往健康的年轻人，如参训指战员、消防员、运动员、建筑工人等 。
诊断标准如下 ：
病史信息 ：
①暴露于高温、高湿环境 ；
②高强度运动。
临床表现 ：
①中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等）；
②核心温度超过40℃ ；
③多器官（≥ 2个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等）；
④严重凝血功能障碍或弥散性血管内凝血（disseminatedintravascular coagulation, DIC）。          
由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。

本共识建议以直肠温度作为核心温度的标准。如果在急诊诊治过程中因各种原因不能第一时间测量直肠温度，而采取其他测量体内温度的方法，测出的体内温度应换算为直肠温度。通常情况下，直肠温度较腋温高0.8~1.0℃（表3）。直肠温度与其他温度的换算关系及操作方法可参阅文献。

推荐意见1：热射病分为经典型热射病和劳力型热射病。对于发热原因不明、曾处于封闭环境中的年老体弱或有慢性病的患者，若出现意识障碍等症状（除外脑卒中的可能）时，急诊医务人员应首先考虑到经典型热射病。当患者有高温（高湿）环境作业或高强度体力运动经历，并出现高热、意识障碍等症状时，急诊医务人员应首先考虑到劳力型热射病。
推荐意见2 ：建议在热射病急诊诊治过程中尽可能采取测量直肠温度的方法。如果无条件测量直肠温度而采取其他测量方式，需换算成直肠温度。通常情况下，直肠温度较腋温高0.8~1.0℃。
推荐意见3 ：建议采取以下诊断标准：（1）病史信息：①暴露于高温、高湿环境 ；②高强度运动 ；（2）临床表现：①中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、谵妄、行 为异常等）；②核心温度超过 40℃ ；③多器官（≥ 2 个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等）；④严重凝 血功能障碍或DIC。由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。
3.2 热射病的易感因素
3.2.1 经典型热射病 　经典型热射病的易感因素主要分为两大类：（1）个体因素 ：①基础疾病：患有甲状腺功能亢进症、精神分裂症、帕金森病、少汗症、严重皮肤疾病等；②年龄：如老年人、婴幼儿；③防暑意识不足：如因节俭选择不开空调、泡温泉或蒸桑拿时间过久等；④脱水：老年人体内 水分含量低，易脱水；⑤超重或低体重：身体质量指数（body mass index, BMI）>25 或＜18.5；⑥户外劳作 ：如外出干农 活等 ；⑦药物影响 ：服用某些影响体温调节的药物，如抗胆碱类药物、抗组胺类药物、抗精神病类药物、β受体阻滞剂、利尿剂；⑧特殊人群 ：如孕产妇、卧床需要他人照顾的人群
（2）环境因素 ：①居住环境 ：高温（湿）、通风不足或条件差 ；②强烈的太阳辐射 ：连续数日高温天气、突然升温≥ 5~10 ℃等。
3.2.2 劳力型热射病　劳力型热射病的易感因素[8]主要分为三大类 ：（1）个体因素 ：①潜在疾病 ：体能训练前存在急性疾 病的症状和体征，如感冒发热、腹泻等 ；②体能与训练强度不匹配 ：难以完成训练任务 ；③睡眠不足 ：体能训练前 睡眠时间不足，睡眠质量差 ；④脱水 ：训练中补水不足 ；⑤超重或肥胖 ；⑥缺乏热习服 ：未在相同的热环境下进行 适应训练（热习服指对于热环境不适应的人在反复热刺激 作用下逐渐适应热环境下的一定强度的运动直到高强度的运动）。
（2）环境因素：①热负荷过重：热指数（热指数指高温时， 当相对湿度增加后，人体真正感受到的温度会超过实际温 度，也就是体感温度 )。热指数大于 33 容易发生中暑，可 能发生热射病 ；热指数大于 40 容易发生热射病 ；热指数大 于 51 十分容易发生热射病 ；②强烈的太阳辐射 ：太阳直接 辐射（相关数据取自当地气象局）。
（3）组织因素：①与体能不相适应的体力作业或工作：安排的体能任务过重 ；②休息周期不足：作业或工作中途休息时间不足；③水分补充不足：作业或工作中饮水过少；④作业或工作时间选择不当：不应选择每天较热的时间段作业，如 12:00~14:00 ；⑤出现轻症中暑症状未引起重视：仍继续作业

3.3 热射病的鉴别诊断
多数热射病患者以意识状态改变伴高热为首发症状，同时合并凝血功能障碍，继而导致多器官功能衰竭，甚至造成患者的死亡。在急诊诊治过程中经常存在误诊漏诊的情况。赵金宝等显示，在发病现场，初步诊断中仅有12.3%的患者诊断为中暑或热射病，未诊断者大部分以症状性描述（如高热、恶心、呕吐等，未给出临床诊断或疑似诊断者列为“仅症状性描述”）为主（64.5%），其次是误诊为神经系统疾病（24.3%）。
结合急诊救治现状，延误诊断的原因主要归为3类[9]：一是急诊医务人员没有详细全面询问病史，作出错误诊断；二是发病早期缺乏典型临床表现，一线救护人员未能早期识别；三是尽管多数有典型临床表现，但急诊医务人员临床经验少，对疾病特点的把握不够清楚。抢救时限可直接影响患者的转归及预后，因此须加强培训和宣教，提高一线救治人员及急诊救治人员的熟练水平，以期做到早期识别，及时救治，保障患者生命安全。

3.3.1 以发热伴意识障碍为主要症状的疾病鉴别要点　急诊常见的以发热伴意识障碍为主要症状的疾病有脑出血、脑炎、糖尿病酮症酸中毒等内分泌疾病危象、恶性综合征等，需要与其鉴别（表 4）。

3.3.2 以凝血功能障碍为主要症状的疾病鉴别要点　急诊常见的以凝血功能障碍为主要症状的疾病有脓毒血症、淋巴瘤、再生障碍性贫血等，需要与其鉴别（表 5）。

3.3.3 特殊情况下热射病鉴别诊断　在一些特殊情况下，如马拉松比赛、大型运动会，常出现劳力型热射病。若相关人员出现不适，急诊人员应警惕热射病的可能。在此情况下，应与以下疾病进行鉴别（表 6）。

推荐意见4：热射病尚无特异性诊断方法，在急诊诊治过程中常出现误诊漏诊的情况，急诊医务人员应依据病史、体格检查和辅助检查结果，排除其他器质性疾病，做到早期识别，及时救治，保障患者生命安全。
推荐意见5：在马拉松比赛、大型运动会、大规模军事演练及训练情况下，若参与者出现高热、意识障碍等情况，急诊医务人员应首先考虑劳力型热射病的可能，尽早对患者进行诊治，以免延误病情。

四、急诊热射病的治疗
4.1 总体原则
“十早一禁”原则是热射病治疗的首要原则，本指南建议相关救治人员在救治全程始终贯彻此原则。其包括：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补凝抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理；在凝血功能紊乱期禁止手术。
推荐意见6 ：急（接）诊医师在救治热射病患者的过 程中应贯彻“十早一禁”原则。其包括 ：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补凝抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理 ；在凝血功能紊乱期禁止手术。
4.2 现场急救急诊医务人员应快速识别，立刻采取现场处置措施（图 1），其中现场处置六步法包括（表 7）：（1）立即脱离 热环境 ；（2）快速测量体温；（3）积极有效降温 ；（4）快 速液体复苏 ；（5）气道保护与氧疗 ；（6）控制抽搐。

推荐意见7 ：快速、有效、持续降温是热射病的首要治疗措施。积极有效的降温措施包括：（1）水浴或冰水擦浴；（2）电子冰毯、冰帽 ；（3）快速液体复苏 ；（4）不提倡药物降温。
推荐意见8 ：在热射病救治现场，应快速建立至少两条静脉通路，在现场第1小时输液量为30 mL/kg或总量1500~2000 mL，维持患者尿量为100~200 mL/h。
推荐意见 9 ：抽搐、躁动不仅干扰降温治疗，而且使产热和耗氧量增加，加剧神经系统损伤。现场控制抽搐、躁动非常关键。对躁动不安的患者可静脉注射地西泮；抽搐控制不理想时，可在地西泮的基础上加用苯巴比妥 5~8 mg/kg，肌内注射。
4.3 转运后送热射病患者后送前应反复评估体温、意识、心率、血压、氧饱和度、有无呼吸道梗阻、心律失常等情况是否适合转运。以下4种情况，须及时后送医院进行进一步检查和救治（图 2）：（1）缺乏必要的救治条件；（2）训练中出现昏迷，即使很快清醒也要立即送医院诊治；（3）对于热损伤症状比较严重，经过现场处置无法及时缓解，或发生热痉挛肌肉抽搐伴疼痛、意识不清、体温持续居高不下者，须立即进行现场急救并及时送院检查救治；（4）当患者已初步判定为热射病，经现场救治后应立即送医院抢救。转运过程中应做到：①密切监测体温，如有条件应测量直肠温度，同时做好生命体征的监测记录；②持续有效降温，不能因转运后送而延误降温治疗。尽量在30 min内将直肠温度降至39.0℃以下，2h内降至 38.5℃以下。

推荐意见10：对于确诊热射病或疑似患者，在现场处理后应尽快组织转运后送至就近有救治经验的医院，以获得更高级别的救治。常见的转运后送指征：（1）缺乏必要的救治条件 ；（2）训练中出现昏迷，即使很快清醒也要立即送医院诊治；（3）对于热损伤症状比较严重，经过现场处置无法及时缓解，或发生热痉挛肌肉抽搐伴疼痛、意识不清、体温持续居高不下者，须立即进行现场急救并及时送院检查救治；（4）当患者已初步判定为热射病，经现场 救治后应立即送医院抢救。推荐意见 11 ：热射病转运途中的管理尤为重要，转运 过程中应做到 ：（1）密切监测体温，如有条件应测量直肠温度，同时做好生命体征的监测记录 ；（2）持续有效降温， 不能因转运后送而延误降温治疗。
4.4 急诊院内治疗4.4.1 急诊院内治疗总体原则　急诊热射病救治需遵循两大原则：（1）首先维持生命体征稳定，减少不必要的转运、搬动、有创检查或操作 ；（2）完成实验室检查，评估病情，多学科协诊，尽快送入重症监护室（表 8）。

推荐意见 12：急诊热射病院内救治两大原则：（1）首先维持生命体征稳定，减少不必要的转运、搬动、有创检 查或操作；（2）完成实验室检查，评估病情，多学科协诊，尽快送入重症监护室。
推荐意见 13：热射病经过急诊救治之后，症状轻者经积极有效处理后多可恢复正常，但仍需留观48~72 h。
4.4.2  热射病急诊院内治疗步骤（图 3）　若短时间内出现大量热射病患者，规范的救治流程（现场快速识别、迅速 降温、快速分流、院内协作救治）结合降温补液，可为批量救治提供有力保障，取得良好的救治效果。

五、预防
降低热射病病死率的关键在于预防。重点是抓热射病防治措施落实，要做到思想重视，行动落实，措施到位。对于医务保障人员，应进行热射病的日常健康教育和预防知识培训，增强其对热射病的应急处置能力，把防治热射病的重心放在平时，放在预防。国内研究显示，部队官兵在训练或战争中劳力型热射病发病率可达43.6%，严重制约了部队战斗力。
Rav-Acha等回顾了1992—2002年以色列防卫部队的中暑死亡士兵病例，提出科学的训练可 有效减少劳力型热射病的病死率，应将防治的主战场前移至训练场。随行保障的医务人员应在训练的前、中、后期合理配置卫勤力量，做好环境、物品的准备。而针对经典型热射病，相关易感人群缺乏对热射病及其危害的认识，应进行预防宣教，提高群众对经典型热射病的认知水平。其最有效的预防措施是避免高温（高湿）及不通风的环境、减少和避免中暑发生的危险因素、保证充分的休息时间、避免脱水的发生，从而减少热射病的发生率及病死率（表9）

中医药是祖先留给我们的宝贵财富，是中华民族的瑰宝，在热射病防治过程中，起到了不可或缺的重要作用。日常生活中常见的菊花、金银花、荷叶、薄荷、藿香和广藿香等都具有清热解暑的功效，不仅可以在一定程度上预防重症中暑的发生，也可以在发病的第一时间起到良好的治疗效果。中成药醒脑静注射液、痰热清注射液、安宫牛黄丸、复方麝香注射液等药具有清热解毒、祛风解痉、镇静醒神之效；现代药理学证实中药具有抗内毒素血症、抗氧化、清除自由基、缓解感染危象、缩短高热时间、抑制脑损伤、降低器官衰竭等作用。          热射病属于中医暑热、暑厥、暑风范畴，因受病因、患者个体化差异、症候要素及进展，临床症状表现不尽相同。中医辩证分型为暑热、中暑闭症、暑风虚症、暑昏脱症等。治疗原则清热解毒、祛暑养阴、祛风解痉、补脱醒神等。临症常用降温、刮痧、针刺、放血、辩证施药等中西医结合预防及治疗。
推荐意见 14 ：降低热射病病死率的关键在于预防。最有效的预防措施是避免高温（高湿）及不通风的环境、减少和避免中暑发生的危险因素、保证充分的休息时间、避免脱水的发生，从而减少热射病的发生率及病死率。
推荐意见 15 ：中医药在热射病防治过程中，起到了不可或缺的重要作用。日常生活中常见的菊花、金银花、荷叶、薄荷、藿香和广藿香等都具有清热解暑的功效，不仅可以在一定程度上预防重症中暑的发生，也可以在发病的第一时间起到良好的治疗效果。