为什么机体有两条凝血途径呢？

说到医学知识里哪一个可以算是让人摸不到头绪，一看到就头大，凝血绝对在每个人心中的榜单里都占据前列。平时接触到的内源，外源，PT，PTT等名词虽然挂在嘴边，但是往往不明所以，不知道为什么因此得名。十有八九都是死记硬背下来的，过一阵儿就会又陷入“哎这个是XX的还是XX的… ”的怪圈。

这篇日志就是针对这个问题来重新试图梳理一遍凝血的那些事儿。希望看完之后诸位告别死记硬背，迎来理解凝血第二春（掌声）。

首先，根据传统，拿一张总图镇楼。

上面这张图呢是wiki上拔下来凝血途径总图，红色的部分写着extrinsic表示外源性凝血，蓝色的部分intrinsic表示内源性溶血。右下角绿色的部分就是他们最后共同的通路了。

在看这张可以绕晕人的大图之前，我们先问一个关键的问题，

为什么机体有两条凝血途径呢？能不能只用其中一条呢？每次身体是怎么决定用哪条凝血途径的呢?

事实上，内源性和外源性凝血在活体内（in vivo 更多相关词源见这篇日志）都是必须的。

在身体内，凝血总是从外源性的那一支开始（组织因子和VIIa结合）然后按照图里的顺序一步步得到最终的产物—纤维蛋白fibrin。

然后，外源性的这一支就关闭了。没错，你没看错我也没打错，他，关，闭，了。

因为就在它制造了一些Xa的时候，Xa立马和组织因子通道抑制因子（TFPI）相互作用，然后关闭外源性凝血这一支。

从那以后，身体内就有足够的凝血酶（thrombin)来打开体内的内源性凝血途径了（蓝色那个）。

也正是这个时间点以后，凝血剩下的纤维蛋白都是由内源性提供的了。

如果这一切毁三观的事情是真的，那么我们不得不正视另一个问题。

如果外源性凝血途径立马关掉了，为什么衡量他的PT（凝血酶原激酶时间）还会正常呢？

要明白这个问题，我们就要追根溯源，看看这个PT是怎么测量的。

PT可不是在体内测量的，而是把血样送到实验室测量的，这种情况就不再是活体内（in vivo）而是在体外（in vitro）了。[PT APTT测的是血凝的能力而不是现状]

实验室去测量的意义，就是看一看血液到底需要多久才能制作出纤维蛋白。PT这个指标呢，就是衡量用从开始用外源性凝血途径，最后到生成纤维蛋白需要多久。

为了测量PT，我们会加入类似组织因子的物质来模仿机体内血液碰到组织因子而进行的外源性凝血途径。

你一定觉得奇怪了，那不是外源性凝血制一会儿纤维蛋白就关了吗？不会影响结果吗？

不会，我们测的时候只要有那么一丢丢的纤维蛋白生成，我们就记录下时间（PT的值），然后试验结束，各回各家各找各妈。你后面是不是偷懒了让内源性来接管，我们其实真的不在乎了。。。

所以，虽然正常身体里外源性凝血开一会儿，抛砖引玉一下就关了。但是PT值依旧是正常的！

这一切，都让我们不得不问一个终极问题。

为什么要分外源性和内源性凝血？换句话说，为什么要叫这个名字啊！

好问题。这个问题不止是你，我敢打赌你身边95%以上的人，包括你的老师可能都不知道为什么。他们能做的只是过一阵儿就喝点大力再背一遍。而你，终于可以打破这个恶性循环了。

无论是PT还是PTT，我们不是两个里面都加凝血酶原激酶（thromboplastin)的！做PT的时候，我们加凝血酶原激酶，是因为这个东西里面既有磷脂又有组织因子样的物质。做PTT（衡量内源性凝血）的时候，我们只加磷脂，磷脂这个成分只是刚才加进PT里的那个东西的一部分，所以我们管这个实验叫部分凝血酶原时间（Partial thromboplastin time PTT)。这一段回答了PT 和PTT的由来。

做PT之前，我们会把血里面的血小板和钙离子移除去，加入了凝血酶原激酶（thromboplastin)之后，我们又需要把这两货加回来（因为凝血系统需要磷脂界面，正常情况下血小板和钙离子可以提供）。所以你看，后加的血小板和钙离子其实都是本身人家血的，不算你的（实验室也不可能给你批经费的！）。你只额外加了一个凝血酶原激酶（thromboplastin)，这个东西是外来的，故得名外源性凝血途径！

做PTT就简单多了，你不需要加入组织因子（就是刚才那货里的成分），还是做实验之前把钙离子和血小板移除去，然后之后加入了活化第Ⅻ因子的激活剂（正常身体里其实是啥也不需要加的，因为一开始的外源凝血生成凝血酶就激活了内源性凝血），把钙离子和血小板再加回来。这样，你看，’实际上”需要加的东西就是原来血里本身有的。故得名内源性凝血。

值得注意的是，现在好像临床上PTT用的不多了，更倾向于用改良过的APTT，基本原理是一样。而PT也很少见了，更规范的指标是PT的改进版—-INR，其实就是一个全球统一的可以换算的标准，原理也是一样的。

还有，说为什么华法令要测 inr 而肝素要测 aptt 呢？

这一切都要从两个药的机制说起。

华法令（warfarin）的机制是抑制维生素K（更多维生素内容的日志会在后几天推送）相关的凝血因子II, VII, IX and X的生成，而VII因子正好是外源那一支的主力。可是它还抑制II X IX呢？这个怎么解释？X和II都是最后共同通路的，不特异，IX在内源性通路里也不是很重要。最关键的是（从机制和临床都可以得出）其实服用华法令之后，机体的PT（INR）和PTT（APTT）都是升高的，毕竟抑制了共同通路嘛。但是大家发现PT可以更好地来检测华法令抗凝。所以才选择了PT。

肝素（heparin）的机制有点不一样，首先肝素自己是干不了太多的活儿的，他需要拉来自己的小伙伴抗凝血酶3（AT-III）来形成复合体。

最后可以看见，其实肝素又回去在干活了，肝素更像是一个拉皮条的（或者说。。。。酶）无怪乎药理书里面说，如果肝素和AT-III一起给，效果能提升几千倍呢。肝素抑制的这几个因子里，大部分是内源那一支，也有共同通路里的X和II，所以它的PT和PTT也是高的。只不过像华法令一样，我们发现PTT能更好的来衡量罢了。

为什么低分子肝素LMWH就不需要检测PTT呢？

那是因为低分子肝素因为它的低分子性质（主要是拉皮条的尾巴短了），不能再和II因子（凝血酶）结合了，而凝血酶才是这一切凝血通路因子里最强力的。