重症创伤复苏病人进入ICU ，如何迅速抓住关键进行处理？

摘要

当创伤患者在接受损伤控制手术后进入重症监护病房时，他们通常会出现一定程度的出血、灌注不足和需要最终修复的损伤。接受损伤控制手术后进入重症监护室的创伤患者可能会出现需要明确修复的损伤，从而导致出血和灌注不足。

重症监护团队必须评估患者的严重程度和全身反应。这将使他们能够确定复苏的需要，预测潜在的并发症，并调整治疗，以尽量减少创伤相关的发病率和死亡率。本文旨在描述严重创伤患者在接受损伤控制手术时出现的变化及其治疗方法的考虑因素。

重症监护医师必须检测接受损伤控制手术的创伤患者的不同生理变化，主要是由大出血引起的。监测和支持策略通过评估出血和休克的严重程度以及ICU入院时的复苏阶段来确定。纠正低温、酸中毒和凝血障碍是治疗严重创伤患者的基础。

引言

损伤控制手术改变了严重创伤患者的管理方式。它最初被描述为一个三步过程，包括为控制出血和污染而进行的简化初始手术，在重症监护病房（ICU）进行积极复苏，然后推迟最终修复。这些原则随后被用于血管、骨科和胸部损伤的外科方法。损伤控制策略的目标是快速控制危及生命的损伤，并逆转生理变化，如酸中毒、低温和凝血病（死亡三元素）。然后，应执行延迟的最终修复。

创伤相关死亡的主要原因之一是出血未控制。失血性休克导致组织灌注不足和生理改变，最终导致器官功能障碍和死亡。因此，损伤控制手术必须针对于控制大量出血。当患者进入ICU时，必须识别并纠正休克和生理变化。最大的挑战是确定出血是继发于损伤本身还是创伤引起的凝血功能障碍。早期实施评估和纠正创伤相关紊乱的策略可改善严重患者的预后。一旦初步复苏完成后，应考虑尽早将患者再送手术室行确定性手术治疗。本文总结了共识小组综合三十年来对于接受损伤控制手术的严重创伤患者ICU管理中的经验。

ICU中的复苏

初始评估
一旦患者在损伤控制手术后被转移到ICU，评估休克的严重程度至关重要。因此，应进行广泛的实验室测试，密切监测血液学、血液动力学和呼吸系统。我们提出以下管理建议

酸碱状态
严重创伤患者通常会因严重的代谢性酸中毒和低体温而入住 ICU。代谢性酸中毒会改变血小板功能、凝血因子和凝血酶的生成。这些情况增加了病死率，更需要输血。一些研究表明，7.1 或更低的pH值是严重凝血途径受损的极限。此外，-12.5或更低的碱剩余 (BE) 被认为是灌注不足的敏感指标。当组织灌注恢复时，这些参数将得到纠正。

体温
低于34ºC的体温会增加严重创伤患者的病死率，当体温达到32ºC或更低时，病死率几乎为100%。体温降低会导致血小板功能、凝血蛋白酶和纤溶活性的改变 。因此，低温会诱发创伤性凝血功能障碍，就像凝血因子缺乏状态。严重创伤患者低体温的重要原因之一是输注大量室温液体。液体复苏应仅仅维持平均动脉压≥65mmHg和收缩压>90 mmHg（重型颅脑损伤需要更高）。低体温也与一些并发症如心动过缓、一度房室传导阻滞、QT间期延长、手术部位感染和/或肺炎有关。因此，ICU医师应确保早期识别和相应管理。

贫血
血小板在凝血反应中起重要作用，凝血反应对受损内皮很重要。受损内皮处组织因子暴露后，血小板粘附并聚集在一起。在正常情况下，血小板随血流靠近血管壁的边缘层，血小板的激活和粘附取决于红细胞二磷酸腺苷 (ADP)，并且会随着血细胞比容水平的降低而受到抑制。在严重创伤患者中，出血和大量输液对血细胞比容和止血有显著影响。一些研究表明，凝血途径在组织缺氧之前受到干扰。因此，以正常血小板和血细胞比容水平复苏是恢复止血的最初目标。

钙
低于0.9mmol/L 的游离钙水平与病死率增加有关（正常离子钙水平在1.1-1.3mmol/L ）。低钙血症可引起致命性心律紊乱和凝血功能障碍（钙离子在募集凝血因子、纤维蛋白原向纤维蛋白转换、血小板和C-反应蛋白的活化等方面的作用）。低钙血症的主要原因是血液稀释和输注含柠檬酸盐的血液制品，休克和缺血再灌注损伤加重低钙血症。

血流动力学状态和组织灌注
应确定休克的严重程度，以在接受损伤控制手术的严重创伤患者中建立复苏目标。控制出血是首要任务，它可以逆转患者的低灌注状态和器官衰竭。同时，应建立最低灌注水平和允许的低血压以避免出血加重（收缩压在 60-90mmHg之间）。一旦出血得到控制，应评估患者的血流动力学状态。根据高级创伤生命支持 (ATLS) ，血压和心率传统上用于估计血容量不足的程度。然而，这些参数在年轻患者中的敏感性较低，不应单用。高达85%的血流动力学参数正常的严重创伤患者可能存在隐匿性低灌注，BE或乳酸水平持续升高. 因此，组织灌注（BE和乳酸水平）与血流动力学参数的实施有助于更好地评估患者的生理状态和充分的复苏指导。

凝血
严重创伤患者凝血功能障碍的原因是多方面的。公认的有两类：创伤引起的凝血病和复苏相关的凝血病。大约 25%-35%的创伤患者在入院时因组织损伤和休克而出现急性创伤性凝血功能障碍，此种情况是一种凝血功能亢进状态，是由内源性抗凝血活性（内源性肝素、C反应蛋白活化、纤溶亢进、血小板功能障碍）在微血管水平抵消促凝血条件过程中产生的。

复苏相关性凝血病是由于液体复苏和/或继发于低钙血症、酸中毒或低体温导致的凝血因子稀释性凝血功能障碍。快速可靠地诊断凝血功能障碍至关重要。目前有两种检测方法，即普通凝血试验（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、纤维蛋白原水平、血小板计数）和粘弹性试验（血栓弹力图）。标准凝血试验揭示体内凝血状态的能力有限，因此预测性较差，不能提供人体真实的凝血状态，在复苏方面价值有限。证据表明，粘弹性试验对于创伤患者凝血障碍的检测具有优越性。重要的是要注意，这些检测都没有反映低温对凝血的影响，因为两者都是在 37ºC下进行的。

复苏策略

一旦确定了生理改变，就应该指导复苏。治疗低体温的建议是采用表面、血管内、空气和/或液体加温装置实施主动复温策略。

在”死亡钻石”中，低钙血症管理已被认为是复苏的关键因素。尽管尚未达成明确的共识，但建议早期给予钙以确保其游离水平在1-1.2mmol/L，在前4个单位红细胞输注后开始使用1克氯化钙或等效葡萄糖酸钙，后续低钙血症的纠正应基于对离子钙水平的连续监测。

创伤患者酸中毒的主要原因是灌注不足。应通过补液、输血、血管加压药和正性肌力支持来优化容量管理，这些是复苏管理的主要支柱。此外，止血复苏后实施血流动力学优化与凝血功能障碍纠正相关。最初，应激活大量输血方案，这通常以1:1的比例开始输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆，然后是血小板和冷沉淀。

Holcomb教授团队比较了1:1:1和2:1:1的浓缩红细胞/新鲜冷冻血浆/血小板比例，二者病死率差异没有统计学意义 。另一种方法是基于目标导向的凝血疗法，即基于粘弹性试验指标的个性化输血管理。当凝血功能障碍得到控制后，一些患者可能仍处于低血容量状态，则需要额外补液。严重创伤患者也可能有需要正性肌力支持（心肌功能障碍）或需要血管加压药支持（血管舒张状态）。血管加压药可改善微血管灌注，但如果血容量不足持续存在，也会损害微血管灌注。因此，ICU医师应时刻保证血容量。

结论

接受损伤控制手术并入住ICU的重症创伤患者应始终进行全面评估，以便ICU医生识别所有生理变化并建立复苏管理目标。这些策略允许早期纠正创伤引起的凝血障碍和灌注不足，从而增加生存的可能性。

原文：Vargas M, García A, Caicedo Y, Parra MW, Ordoñez CA. Damage control in the intensive care unit: what should the intensive care physician know and do? Colomb Med (Cali). 2021 Jun 30;52(2):e4174810. doi: 10.25100/cm.v52i2.4810. PMID: 34908625; PMCID: PMC8634272.