[病例交流] 急性重度草铵膦中毒患者临床特征

我国为农业大国，使用农药较多，其中除草剂是一个重要的种类。自2016年开始我国禁用除草剂百草枯后，各种新型除草剂使用越来越多。草铵膦作为一种新型除草剂，以前在我国应用较少，其相关中毒报道也少见。随着新型除草剂使用增多，口服草铵膦中毒病例报道也有所增加[1]。草铵膦中毒务必取得原农药瓶子确认成分，注意与草甘膦的区别。急性草铵膦大剂量口服中毒报告较少见，现将成功救治的1例报告如下。

临床资料

患者男性，55岁，因口服草铵膦8h入院。入院前8h患者在家口服草铵膦农药共400mL,约3h后被家属送往当地医院进行洗胃治疗,后被送至重庆市职业病防治院。入院查体：体温36.7℃，心率104/min，呼吸16/min，血压130/70mmHg，血氧饱和度（SpO2）98%。轻度兴奋貌，伴谵妄，言语含糊不清，回答欠切题，瞳孔约0.3cm，对光反射灵敏，心肺腹（-），肌力、肌张力正常，神经系统查体（-）。血气分析：酸碱度（pH值）7.25，二氧化碳分压（PCO2）35mmHg，氧分压（PO2）122mmHg。血常规、肝肾功能、电解质、胆碱酯酶、心电图均无异常。立即予以血液灌流，灌流过程中患者由轻度兴奋逐渐转为嗜睡状态，生命体征稳定。灌流结束后约10min患者突然出现昏迷,呼之不应,深反射消失,出现不规律深慢呼吸,伴有多次呼吸暂停,SpO₂由92%快速降低至43%,瞳孔较入院时散大,约0.5cm,对光反射迟钝。心率136/min，律齐，四肢无抽搐。急查血气分析：pH值6.97，PCO₂ 85mmHg，PO₂ 53mmHg。立即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸后血氧饱和度恢复至100%。约4h后意识逐渐转为嗜睡，呼之能应。经胃管予以蒙脱石散+甘露醇，药用碳粉+甘露醇口服胃肠吸附导泄，静脉予以甲强龙200mg、脂肪乳静滴、丙氨酰谷氨酰胺胺补充谷氨酰胺、还原型谷胱甘肽解毒、补液等治疗后逐渐好转。次日意识恢复正常，继续血液灌流3d共4次，并持续呼吸机辅助呼吸，病情逐渐好转。4d后复查血气分析，pH值7.45，PCO246mmHg，PO277mmHg。予以停用呼吸机及拔除气管插管，恢复自主呼吸，继续补液、解毒等支持治疗。生命体征平稳，1周后复查血常规、肝肾功能、电解质、血气分析等均正常。治疗10d患者痊愈出院。

讨论

草铵膦为有机磷类非传导灭生性除草剂，草铵膦急性毒性分级为低毒或中等毒性。经口吸收量较少，其在哺乳动物体内可竞争性抑制谷氨酰胺合成酶的活性，导致肝脏和肾脏内谷氨酰胺合成酶抑制以及肾脏重量增加，脑内谷氨酰胺合成酶可轻度抑制，对胆碱酯酶活性无影响。急性毒性效应以神经系统的表现为主，包括嗜睡、异常体态、体毛竖起、易激惹、震颤、抽搐、癫痫、不规则呼吸、流涎、腹泻、共济失调、反射减低等[2]。有报道急性草铵膦中毒可引起意识障碍、抽搐、精神异常、视觉异常等症状[3]。其中毒机制尚不完全明确，有文献认为其对氮代谢造成影响，导致代谢紊乱，从而产生神经毒性效应[4]，其神经毒性可能与其中添加的表面活性剂乙二醇及硫酸化单乙醚也有关[5]。相关文献[1]无明确口服剂量、血药浓度与中毒病情轻重的直接联系，故现考虑该例重症中毒患者可能为表面活性剂所致神经症状及呼吸中枢抑制。抢救成功重点在于及时清除毒物，出现呼吸暂停时及时气管插管及呼吸机维持呼吸。本例患者有明确的大剂量草铵膦口服史，临床表现为以意识障碍、呼吸抑制、精神症状为主的神经系统损伤，故本例诊断为急性重度草铵膦中毒。草铵膦口服中毒时应及时洗胃，胃肠吸附导泄；因其表面活性剂具有亲脂性[3]，及时进行血液灌流治疗可清除血中草铵膦; 同时适当应用脂肪乳静滴,可以促进毒物排出。草铵膦不影响胆碱酯酶活性，故无须使用阿托品及解磷定治疗。草铵膦虽为低毒物质，但大量口服仍可摄入较多乙二醇及硫酸化单乙醚等表面活性剂物质引起中毒。如意识不清，可考虑使用纳洛酮促醒。出现呼吸暂停等危及生命情况时，应尽快进行气管插管及呼吸机辅助呼吸。

参考文献

[1]彭晓波，刘仲英，白丽丽，等.急性草甘膦与草铵膦中毒23例临床分析[J].灾害医学与救援（电子版），2017，6-3: 159-161.
[2]侯粉霞.新型除草剂草铵膦的毒理学研究进展[J].毒理学杂志，2013，27（5）：391-393.
[3]PARKJS,KWAKSJ,GILHW,etal. Glufosinate herbicide intoxication causing unconsciousness, convulsion, and 6th cranial nervepalsy[J].JKoreanMedSci2013，28-11: 1687-1689.
[4]张宏军，刘学，张佳，等.草铵膦的作用机理及其应用[J].农药科学与管理，2004，25-4: 23-27.
[5]任帅臻，赵磊，项汉，等.18%草铵膦水剂的研制[J].世界农药，2017，39-2:45-48.