[病例交流] 重症支原体肺炎病例-暴发性支原体肺炎

患者 女性，28岁，主因「发热5天，咳嗽、咳痰伴呼吸困难1天」于2017年8月29日入院。患者发病6天前洗澡后吹空调，次日上午出现发热，体温最高达38.9℃，伴肌肉酸痛，无鼻塞、流涕、咽痛，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等症状，自服「泰诺」2片，体温可降至37.5℃左右；3天前体温达40.5℃，伴肌肉酸痛，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，就诊于某区县医院，查血WBC 6.85*10^9/L，N% 78.2%，L% 16.1%；甲型流感病毒抗原检测阴性；

图1：胸部CT（2017-08-26）

诊断为「肺炎」，收住感染科；复查血常规示：WBC 8.35*10^9/L，N% 83.4%，L% 12.9%；ESR 33mm/h；IL-6 92.02pg/ml，PCT 0.38ng/ml；生化提示Na 132.8mmol/L；调整为头孢他啶 2g Q8H+阿奇霉素 0.5g QD，体温无明显下降，体温高峰波动在39.8~40.1℃之间，RR 25次/分左右，SPO2 94%（吸氧条件不详），HR 100~110次/分，非甾体药物降温治疗体温可降至37.5℃左右。

1天前（8-28）开始出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，量多，伴呼吸困难，无痰中带血丝，无胸痛；更换阿奇霉素为左氧氟沙星 0.3g Bid*1d；并加用奥司他韦 75mg Bid，发热及咳嗽症状无明显好转，并出现腹泻，为黄绿色水样便，到入院时共4次，约100ml/次，无粘液脓血便，无里急后重，无腹胀腹痛，无恶心、呕吐；

图2：肺部CT（2017-08-29）

血气分析提示（面罩吸氧，具体吸氧浓度不详）pH 7.45，PCO2 28mmHg，PO2 51mmHg，HCO3- 22.1mmol/L，BE -4.5mmol/L，cLac 1.1mmol/L，SO2 88%，故为进一步诊治收入RICU。
查体：体温40.3℃，脉搏135次／分，呼吸35次／分，血压133／72mmHg，SpO2 93%（FiO2 0.4），BMI 25.9Kg/㎡，急性病容，呼吸急促，咽后壁充血，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺叩诊清音，呼吸音粗，闻及大量湿啰音，无胸膜摩擦音。心率135次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

入院诊断

重症社区获得性肺炎
I型呼吸衰竭
低钠血症
低蛋白血症

入院后给予高流量吸氧，吸氧浓度50~70%之间，患者血氧饱和度在95%左右，因患者重症肺炎诊断明确，给予经验性头孢他啶联合莫西沙星抗感染治疗，1小时内完善病原学检查示：咽拭子快速抗原检测（8-29）：肺炎支原体（+）；并在24小时内完善支气管镜检查示：左右各叶段支气管开口通畅，粘膜充血，轻度水肿，左、右肺基底段可见白色泡沫样痰，左肺内前基底段灌洗，送微生物室病原学检测，支气管肺泡灌洗液检查支原体核酸（+），BALF细菌培养、真菌培养、病毒核酸（-）、军团菌核酸（-），血培养（-），G实验（-），GM实验（-），结核分枝杆菌鉴定和药敏（-），故诊断支原体肺炎明确，给予患者莫西沙星抗感染治疗。
完善相关检查显示：LDH 257U/L，CK 135U/L，NT-proBNP 815pg/ml，高于正常，考虑合并心肌受累。淋巴细胞亚群：淋巴细胞计数770cell/ul、T淋巴细胞510cell/ul、CD4+ T细胞306cell/ul、CD8+ T细胞 171cell/ul；

在高流量吸氧和积极抗感染治疗的基础上，患者呼吸频率偏快，伴有呼吸困难逐渐加重，在入院第三天，上调吸氧浓度至100%，患者血气分析示PH 7.42，PCO2 35.4mmHg，PO2 54.3mmHg，Lac 1.0mmol/L，氧合指数 60mmHg。

患者无法耐受无创呼吸机，立即给予气管插管，有创呼吸机辅助通气，及肺复张处理。FiO2 1.0，PC 12cmH2O，PEEP 25cmH2O，但患者血氧饱和度仍然在80%左右，呼吸力学示气道阻力10.58cmH2O/L/s，肺顺应性25ml/cmH2O。给予肺复张1次（PEEP最高至35cmH2O），并给予甲基强的松龙40mg静点和利尿治疗，患者血氧饱和度逐渐升至100%，床旁超声心动图示心脏室壁运动略减低（图3）

图3：心脏超声（2017-08-31）

肺脏超声示肺水明显升高（图4）

图4：肺脏超声（2017-08-31）

加强液体管理，未调整抗感染方案，患者症状好转，逐渐下调呼吸机支持条件。入院第7天，成功撤离呼吸机，拔出气管插管。入院第7天，复查肺部CT较前明显好转（图5）转至普通病房，具体治疗见（图6~8）

对于暴发性支原体肺炎，有文献提示诊断呼吸衰竭后78.8%患者接受了抗支原体治疗，41.5%患者使用激素治疗，治疗3~5天后症状改善，但仅仅是单中心的报道，需要进一步研究证实。

本病例合并心肌受累，心功能不全，在经过积极利尿，液体负平衡和有效的机械通气治疗中，患者很快撤离呼吸机，故在重症支原体肺炎合并心肌受累患者的诊治过程中，需要进行液体管理，若血氧饱和度无法维持，建议早期机械通气治疗。

支原体肺炎治疗常用药仍为喹诺酮类、四环素类、大环内酯类等。该病例显示尽管病情危重，但仅重在「症」，抗感染药物不应只根据病情选择，更应该关注病原学指导下的重症肺炎规范诊疗，希望通过本病例能为重症支原体肺炎诊疗提供一些思路。