肺炎支原体肺炎相关临床总结

支原体是介于细菌和病毒之间、兼性厌氧、无细胞壁的最小微生物。

肺炎支原体肺炎（MPP），通常简称为支原体肺炎，是由肺炎支原体（MP）引起的呼吸道和肺部间质性病变为主的急性炎症，常同时有咽炎、支气管炎、肺炎。该病有一定的自愈性，但也出现脑膜炎、心肌炎、心包炎、肾炎、免疫性溶血性贫血等肺外并发症等可能危及生命。
肺炎支原体肺炎是我国社区获得性肺炎（CAP）最常见的病原体之一，约占所有CAP病原体的5%~30%，甚至有多项CAP致病原权威调查中，肺炎支原体肺炎的比例排在第一位，第二位才是肺炎链球菌。

1、全年四季均可发生。我国北方以冬季为多，南方则以夏秋季较多；
2、以散发为主。约3~6年发生一次地区性流行，容易在学校、幼儿园及军队等人员密集的环境中集中发病，也易在家庭成员中相互传染；
3、性别无显著差异；
4、各年龄段均可发病，主要见于儿童和青少年，成人也较常见。高发年龄段为5~20岁。3岁以下儿童表现为上呼吸道感染，5~20岁主要表现为气管炎及肺炎，20岁以上以肺炎常见；
5、主要通过呼吸道飞沫或气溶胶传播，常见由口、鼻分泌物经空气传播；
6、潜伏期2~3周，且具有传染性。症状出现1周内呼吸道含菌量最高，至症状缓解数周仍具有传染性，病人痊愈后MP仍可在咽部存留1~5个月。可见它具有很长的传染性，这一点需要引起注意。

（1）临床症状轻，肺部阳性体征少，而影像学表现重，且影像学改变早于临床。
（2）病程长，常规抗炎效果不佳。
（3）亚急性发病，约半数病人无症状，有肺炎典型表现者仅占10%。症状表现多样，最初症状通常表现类似流感症状，如全身不适、流鼻涕、咽痛、头痛、肌痛、食欲不振等。发热方面，成人一般为中低度发热，少数可出现高热，儿童以中高热多见，也可见低热或无热，发热无明显热型；可有畏寒，但寒战少见。
最突出的症状就是持续性干咳，可在起病的1~2天内逐渐加重，之后可出现少量白色黏痰或少量脓性痰，偶有少量血丝，咳嗽在发热和其他症状消失后可能持续2周，部分或以咽炎、支气管炎、大疱性耳骨膜炎形式出现。
（4）症状一般较轻，通常可自愈，病程 1～3 周左右，但少数病人有严重肺炎。急性症状一般持续 1～2 周，逐渐恢复，可有持续数周的乏力和全身不适症状。
（5）肺炎支原体感染可诱发哮喘。肺炎支原体感染可诱发哮喘发作或加重哮喘的发作，延长病程；首次哮喘发作的患儿中肺炎支原体感染约占 50%～62%，哮喘并急性发作的患儿中肺炎支原体感染约占 20%～50%，且慢性感染将导致小气道收缩、炎症细胞浸润、气道重塑，进而加重哮喘患者的气道慢性炎症反应和高反应性。
（6） 肺外并发症相对多见，包括: 咽和耳鼓膜充血、皮疹、浅表淋巴结肿大、胃肠炎、心包炎、心肌炎、肝炎、肾炎、肾病、脑炎、脑膜炎等。成人相对少出现肺外并发症，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较为多见。儿童的肺外并发症的发生率为25%~50.5%，多在起病后的2天或数周出现，以年长居多，可累及任何器官，有时比肺炎本身更严重，在临床上易被忽略及误诊。肺外并发症常随着MPP的好转而好转，但神经系统、心血管系统及肾脏的损害则持续时间较长。

血常规及急性期反应物：白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）等反应炎症的指标一般均可升高，但缺乏特异性。

冷凝集试验（CAT）：是最早用来诊断肺炎支原体感染的一个非特异性方法，阳性率50%左右。在出现症状的7～10天内出现，2～3周后急剧下降。75%成人急性支原体肺炎患者冷凝集试验1:64，滴度高度与肺炎严重程度有关。但当滴度<1:64时意义不大。

注意：其他呼吸道感染如腺病毒、巨细胞病毒、肺炎克雷伯菌感染及心血管疾病、骨髓瘤、热带病等疾病也可出现阳性结果，因此，冷凝集只能作为诊断参考。

肺炎支原体感染的确诊依赖于病原学检测，方法主要有培养、核酸扩增技术和检测血清中特异性抗体。
肺炎支原体培养和分离：经典的肺炎支原体培养分离是对咽拭子、气管吸出物、胸腔穿刺液和肺泡灌洗液进行肺炎支原体的分离培养，是诊断最可靠的依据，但MP培养条件苛刻，生长缓慢，因而缺乏早期诊断价值。

肺炎支原体核酸扩增诊断技术：PCR检测时间短，敏感度及特异度高成为临床实验室诊断MP感染的主要方法，是作为早期快速诊断的重要手段。

需要注意的是，核酸扩增诊断技术虽然具有不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响，在MP感染早期的检出率最高等优势，但要注意与MP感染后的携带状态区别，有研究显示，MP感染1个月后，检出率仍高达50%，MP-DNA持续携带的中位数时间为7周，个别长达7个月之久。

1、血清学检测是目前临床诊断支原体感染的主要手段。血清学检测主要检测MP-lgM、MP-lgG。单次MP-lgM抗体滴度≥1:160对MP近期感染或急性感染有诊断价值。
2、lgM测定也可以出现假阳性和假阴性，故2～3周复查MP-lgM或lgG抗体滴度呈4倍或4倍以上升高，提示近期有MP感染。
3、一般认为IgM抗体（ELISA法）滴度≥1:16则有可能诊断，IgM抗体≥1:64，或恢复期抗体滴度有4倍增高，可进一步确诊。
4、MP-lgM是机体受MP感染时最早出现的特异性抗体，一般在临床症状出现后7天左右（儿童4~5天）出现，其高峰时间和持续时间方面，不同的专家组说法并不一致。

• 如《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》写的是“感染后3周达高峰”，《呼吸内科主治医师660问（第2版）》写“3~4周可达高峰”，《实用内科学（第15版）》写“高峰在4~6周”；
• MP-lgM的持续时间在《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）》写的“持续1~3个月甚至更长”，《呼吸内科主治医师660问（第2版）》写“12~16周转阴”，《实用内科学（第15版）》里写“持续2~12个月”，虽然不同的作者写的不一致，但至少可以说明MP-lgM可维持较长时间。

因此，大家需要注意，平常所听到的“MP-lgM阳性说明肺炎支原体正在感染”未必就是正确的，换句话说就是，MP-lgM阳性未必真的就是此次感染，未必需要对此应用抗MP药物。另外，还需要注意的是，部分反复发生的肺炎支原体感染的成年人，特异性IgM可能会出现阴性，也就是说，MP-lgM多次阴性，也不能排除存在肺炎支原体急性感染。
5、MP-IgG可供于回顾性诊断，其在起病1个月左右达高峰，可持续6个月，是病原学追踪的较好手段，但无早期诊断价值。
因此可见，MP-IgG维持的时间未必比MP-lgM长，而在临床及实验室经常听到有人说“MP-lgM阳性就是说明MP正在感染，MP-IgG阳性说明既往曾经发生感染”，有误导临床是否需要治疗的嫌疑。

1、肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。
2、胸部影像学表现变化很大，从微小病变到广泛实变都有可能。最常见的发现是支气管周围的肺炎，表现为支气管管壁增厚及小叶中心性结节，局限于下叶的片状实变浸润影，可以伴有间质改变，也可以呈多叶段分布其他尚可以有节段性不张、结节状浸润和肺门淋巴结肿大，2%~10%的患者可出现少量胸腔积液。
3、肺部症状、体征的出现早1~2周，这种时间差，也使影像学成为本病早期诊断的主要方法，起到弥补免疫学诊断及病原学分离培养在时间上的滞后。

目前肺炎支原体肺炎并没有统一的诊断标准，一般要求诊断需结合临床症状、体征、胸部影像学及血清学检查结果。
培养分离出肺炎支原体虽对诊断有决定性意义，但其检出率较低，技术条件要求高，所需时间长。血清学试验有一定参考价值，尤其血清抗体有4倍增高者，但多为回顾性诊断。肺炎支原体肺炎的临床诊断可参照社区获得性肺炎的诊断标准。流行期间可根据临床和X线表现可做出临床诊断。散发性病例临床表现亦可提示诊断。

（1）对症治疗：本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈；适当休息，供给足量水分及营养；需药物退热者，选用具有缓慢而持久作用的解热镇痛药，如对乙酰氨基酚等；化痰止咳，清除鼻内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可雾化吸入药物。对剧烈呛咳者应适当给予镇咳药。
（2）抗菌治疗：肺炎支原体肺炎有一定自限性，但如果需要用抗生素，则早期适当应用抗生素可以缩短病程、减轻病情、减少并发症的发生。因肺炎支原体无细胞壁，克林霉素和β酰胺类（如青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类等）等抗生素对其无效，但当合并细菌感染时，可根据病原学检查，选用针对性的抗生素治疗。
至于支原体肺炎的首选抗菌药物，最新的教材和指南是出现矛盾的。

• 2018年出版的最新教材《内科学（第9版）》依旧推荐大环内酯类抗生素为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。对大环内酯不敏感者则可选用呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫西沙星等，或者使用四环素类。疗程一般2~3周。
• 而指南（《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）》）指出：成人肺炎支原体肺炎的首选药物是：多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，阿奇霉素已退为次选位置。在上述三类抗菌药物中，因对骨骼、软骨等可产生不良影响，氟喹诺酮类药物一般情况下应避免用于18岁以下的未成年人。另外，喹诺酮类的诺氟沙星、依诺沙星等对MP感染的抗菌效果差；因四环素类药物可引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，8岁以下的儿童也不宜用。

阿奇霉素具有半衰期长、抗菌药物后效应、生物利用度高、细胞内浓度高的特点，同时为了可以减少用药时间，降低胃肠道反应，以及防止连续用药，避免产生耐药，间歇疗法无论是从用药的安全性、经济性、依从性、便宜性、耐药性都要优于连续给药，并且疗效相当，所以阿奇霉素的正确用法一般为轻症者连续应用3天为1个疗程， 重症可连用 5～7 天为1疗程，用完一疗程后停用4 天可重复第 2 个疗程（但对于婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重）。
因为国内肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率较高，根据现有的研究结果，《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》建议在临床工作中，对于应用大环内酯类抗生素治疗72小时仍无明显改善的成人MPP患者，应考虑耐药株感染的可能，若无明确禁忌症，可换用呼吸喹诺酮类药物或者四环素类抗生素。
肺炎支原体感染一般预后良好，病死率通常较低，但出现中枢神经系统感染等并发症者预后较差。