静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓（DVT），是世界上第三大常见的血管疾病。PE占院内猝死原因的5%～10%，是院内非预期死亡的重要原因之一，由于缺乏特异性的临床表现，其误诊、漏诊率较高。因此，规范筛查、诊断与治疗VTE可以显著降低患者发病率及病死率。通过采取积极有效的风险评估手段，制定有效的预防方法和策略，进一步规范VTE的预防、诊断与治疗，降低VTE导致的不良事件和疾病负担，从而不断提升医疗质量安全管理的精细化、科学化、规范化，持续优化VTE防治管理体系具有重要意义。
1 构建医院静脉血栓栓塞症防治管理体系
1.1 医院层面
1.1.1 医院VTE防治管理委员会
当成立医院 VTE 防治管理委员会，建立院长负责制的 VTE 管理 体系，其主任委员应由医院院长或主管副院长担任， 全面负责医院 VTE 防治工作。 医院 VTE 防治管理委员会应具有明确的组织架 构。委员会成员由医院相关职能科室和临床、医技 科室负责人组成，制定医院 VTE 防治相关政策，并 调动医院整体资源为医院 VTE 防治工作提供保障。 其中护理团队负责 VTE 防治护理管理工作，成员涵 盖护理部及相关科室护士长，制定 VTE 相关护理流 程和规范落实 VTE 预防工作，实施标准化宣教，定 期组织召开管理工作例会发挥护理工作在防治中的 重要作用，保证患者安全。 医院 VTE 防治管理委员会应对相关工作进行 总结梳理和持续改进，并根据最新的诊疗指南与政 策及时修订医院 VTE 防治的管理制度和工作流程 等文件。 医院应根据本单位的实际情况，并参照全国肺 栓塞与深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室发 布的医院 VTE 防治管理制度，制定本单位的 VTE 防治管理制度、应急预案与处理流程，包括《医院 VTE 防治管理制度》《医院 VTE 防治应急预案》《医 院 VTE 防治工作手册》等。 医 院 成 立 VTE 快 速 反 应 团 队（rapid response team），明确团队成员职责和具体分工。团队应由呼 吸与危重症医学科、心血管内科、血管外科、急诊 医学科、心胸外科、超声科等相关学科专家组成， 影像科、超声科、检验科、核医学科等科室设立绿 色通道。 医院根据本单位的实际情况，明确本院的 VTE 高危科室，如骨科、普外科、肿瘤科、妇科、产 科、泌尿外科、神经内科、神经外科、烧伤科、重 症医学科等静脉血栓高发科室，并根据实际情况动 态调整。
1.1.2 医院VTE防治管理办公室
医院 VTE 防治管 理委员会下设医院 VTE 防治管理办公室，隶属于相 应的职能科室，是医院 VTE 防治工作的具体执行部 门，接受管理委员会的直接领导，负责相关工作的 具体执行与日常运行。管理办公室成员应包括医务、 护理、质量管理、信息、临床、医技等部门的相关 管理或专业人员，成员分工职责明确，管理办公室 负责开展医院 VTE 防治培训、质控、监督和持续改 进。定期召开院内血栓防治工作会议，对相关问题 进行讨论，发现问题，持续质量改进，院科两级联 动，共同做好防治工作。
1.2 科室层面
临床科室根据自己科室的具体情况，结合最新的专科VTE防治指南或专家共识开展VTE防治工作。
临床科室应成立本科室的VTE防治管理小组与应急小组。临床科室应参照本院的VTE防治管理办法和VTE防治工作手册制定适合于本科室执行的相关管理制度及应急预案，明确分工责任到岗，定期召开例会，总结分析科室VTE防治工作并持续改进。
2 建立完善的住院患者评估体系
2.1 住院患者VTE风险评估
住院患者应按医院要求接受VTE风险评估，制定针对所有住院患者的VTE风险评估标准化流程与规范制度。医院对使用的VTE风险评估量表进行明确规定，手术/操作患者使用Caprini评分表（2021版，附录1-表1），非手术/操作患者使用Padua评分表（附录1-表2）。
住院期间，针对患者入院、术后、转科、病情变化及出院等重要时间节点或病情发生重大或急剧变化应实行动态的血栓风险评估，评估及时、规范。
患者住院期间3个关键动态时点如下: ①入院后24h内 ②病情或治疗变化时: 进行手术/操作（术前24h内、术后24h内）转科（转科后24h内） 报病危（病重）等特殊情况 ③出院前24h内
住院患者VTE风险评估标准，评估率应大于90%（附录2）
2.2 住院患者出血风险评估
医院应对有VTE风险的住院患者进行出血风险评估（附录1-表7、表8），制定出血风险评估的标准化流程与规范制度。应针对手术/操作、非手术/操作患者制定不同的出血风险评估量表进行准确评估。
住院期间，针对入院、术后、转科、病情变化及出院等重要时间节点或病情发生重大或急剧变化患者应实行动态的出血风险评估，评估及时、规范。住院患者VTE出血风险评估标准，评估率应大于90%（附录2）。年龄 < 13 岁的儿科患者，住院时间 ≤ 24 h 的患者，以及正在接受抗凝治疗的患者，如已确诊 VTE、心房颤动、急性心肌梗死、缺血性脑 卒中、正在接受 CRRT、ECMO、血液透析，以及机 械瓣膜植入状态等人群 [9] ，医院可根据条件考虑开 展评估并进行预防，不纳入指标统计范围。
2.3 住院患者评估率考核
住院VTE患者评估率包含住院患者VTE风险评估率和住院患者出血风险评估率，是年度考核指标之一。评估率应大于90%（附录2）。住院患者 VTE 风险评估率是指入院接受 VTE 风险评估的出院患者例数之和与同期出院患者例数 之和（剔除不易进行评估的患者例数）的比值；出 血风险评估率是指接受出血风险评估的出院患者例 数之和与同期 VTE 风险评估为中高危患者例数之和 的比值 [9] 。
3 静脉血栓栓塞症防治的检查与检验项目
要求本着“应检尽检，应检快检”的原则，医院应根据业务量及科室配备，合理设立相关检查检验项目，医务人员可根据患者病情选择合适的项目。
3.1 检查项目
包括但不限于24h心电图和超声心动图检查（包括急诊床边24h）- 下肢静脉超声（包括急诊床边24h）- 肺动脉电子计算机断层扫描（CTPA）检查（设立24h绿色通道）- 肺通气/灌注（V/Q）显像检查、下肢静脉造影等。
3.2 检验项目
包括但不限于血浆D-二聚体、凝血功能检查（能在2～4h内提供结果）、血栓弹力图、心脏标志物检测（至少包含肌钙蛋白、脑钠肽等检测）等。
4 建立静脉血栓栓塞症高危患者/高风险患者筛查的绿色通道
高危患者应遵循“早筛查、早干预”的原则，通过设立检查绿色通道，心电图室、放射科、超声科、核医学科等均可快速优先安排检查（检查24h内完成），加速干预前评估工作，推进干预措施落实。
高危患者是指Caprini评分≥5分或Padua评分≥4分，D-二聚体阳性高于正常上限（凝血监测）且 DVT-Wells/肺栓塞简化Wells评分及Geneva评分结果提示DVT或PE高度可能性的患者。
高风险患者是指经相关评估（附录1-表7，表8）具有高风险因素需要关注和进行干预的人群。护士与医生沟通准确有效，确保执行风险评估 及时、规范。医生所开申请单需对 VTE 高危患者有 明确的标记。评分高危患者送检率（送检及时率） 为关注指标之一，应大于 90%（附录 2）。
5 住院患者的静脉血栓栓塞症预防措施
5.1 VTE预防原则
①总体原则是在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，根据合适的诊疗指南推荐意见采用恰当的预防措施。尽管给予积极预防措施，但仍有可能发生VTE，一旦发生应采取相应治疗措施。
②根据患者的VTE风险及出血风险进行分层，选择合理的预防措施，并根据动态评估结果调整预防策略。
③预防使用抗凝药物前，应该与患者和家属告知，如发生并发症，应及时采取相应治疗措施。
④VTE高危患者如同时存在药物和机械预防禁忌或其他特殊情况，不能进行常规预防时，应告知患者及其家属血栓风险显著增加，并加强彩超筛查，及时邀请专科医生会诊。
5.2 VTE预防措施预防措施
包括基础预防、机械预防和药物预防。所有患者应根据指南、共识及专 科会诊意见，采用恰当的机械性预防措施和 / 或药 物预防措施。应该注意不同方法的适应证和禁忌 证以及剂量的选择（附录 3）。注意预防措施的正 确性。 医务人员应对院内患者进行积极干预。VTE 预 防率是指采取机械和 / 或药物预防措施的出院患者 例数之和与同期 VTE 中高危出院患者例数之和的 比例 [15] ，是年度考核指标之一。预防率应大于 90% （附录 2）。
6 规范住院患者静脉血栓栓塞症诊疗流程
6.1 建立规范的VTE诊疗
临床医师应知晓VTE的规范诊疗流程（图1～图4，附录4），同时熟悉抗凝与溶栓治疗的适应证、禁忌证与具体使用方法。根据指南推荐意见，医院建立规范的会诊转诊机制， 相关科室可在血管外科和呼吸与急危重症医学科等 专业学科的指导下使用抗凝与溶栓药物，落实专科 会诊及 MDT 的意见 [16-18] 。 在具备专业技术和设备的前提下，医院相关科 室能够开展 PE 和 DVT 的手术 / 操作。 医院应具有满足临床需求的溶栓药物（注射用 阿替普酶、尿激酶等）；具有满足临床需求的抗凝药 物（普通肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗 凝药等）[19] 。医院应制定围手术期患者抗凝药物的 管理规范，麻醉科及相关手术科室应按照相关管理 规范严格执行。 院内 VTE 患者会诊落实率是指院内 VTE 患者依 据需求落实专科会诊或 MDT 意见的比例，院内 VTE 患者会诊落实率为监测指标之一，应呈持续提高趋 势。会诊落实率应大于 90%（附录 2）。
6.2 建立MDT诊疗
专家团队，提升VTE诊疗水平医院应建立多学科联合诊疗制度，多学科联合诊疗应由VTE防治的相关学科专家共同参与，联合会诊应体现多学科专家诊疗意见。应定期举行多学科联合查房或联合会诊。
6.3 VTE相关结局指标
医院相关性VTE发生率与VTE相关病死率可评价医院防治管理规范程度，考量治疗效果，是推荐的考核指标（附录2）。
7 建立静脉血栓栓塞症患者救治快速反应团队
医院制定VTE应急预案，成立医院VTE快速反应团队，定岗不定人。临床科室均应熟知 VTE 防治诊疗及救治流程， 配置熟悉 VTE 防治的专业护理团队，定期进行培训 或病例分析。检验科、放射科、超声科、药剂科等 医技科室专业技术人员配置应满足 VTE 日常诊疗及 应急处置相关工作需求。
8 静脉血栓栓塞症患者随访和宣教
医院应制定 VTE 患者管理与随访的相关制度和流程，安排专门的医护通过多种途径对出院 VTE 患 者（中高危患者、确诊患者）进行及时、规律的随 访，并填写随访情况表和不良事件报告表。 医院应制定院内 VTE 防治相关知识宣教的管理 规定。医院应对出院后的 VTE 患者进行健康指导， 为出院患者复诊提供便利。 医院应通过多种途径开展 VTE 防治宣教工作。 如通过现场授课、报纸、杂志、广播、电视、微信 等多种方式开展血栓防治教育活动等。 VTE 患者应保证 3 个月以上的出院随访。出院 患者随访率（转院患者除外）为关注指标之一，应 大于 90%（附录 2）。
9 完善信息化建设
9.1 评估量表实现信息化
VTE 相关评估量表（VTE 风险评估、出血风险评估、预防措施量表）嵌入电 子病历中，评估项目可自动采集，简化量表的评估， 实现评估结果的动态监测与电子化归档。
9.2 中高危患者有明确标识
中高危患者，尤其是 高危患者是 VTE 管理的重点监控人群。医院应在信 息系统中对中高危患者有明确标识，医护共享，加 强医护人员对中高危患者的关注。
9.3 专病数据库管理规范
医院可使用全国肺栓塞 和深静脉血栓形成防治能力建设项目认证的数据平 台，或将本院数据接入项目的数据平台，或医院自 行建立专病数据库。同时设置专职或兼职数据管理 员，制定数据库的管理规范、使用细则、监督管理 制度及数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、 准确。 医院应根据管理制度对相关人员进行数据库使 用方法和相关制度培训。
9.4 统计结果实现信息化
医院管理人员可通过数据库系统查询统计患者评估情况、评估率、评估质 量、干预预防、中高危患者数等内容，对各科室的 中高危患者进行重点监测。
9.5 辅助决策
医院应利用信息化手段，实现VTE防治相关医嘱及提示信息规则的建立，辅助医务人员在评估后，方便快捷地选择合适的处理措施。
9.6 VTE相关过程指标信息化评分标准
医院可根据实际情况针对VTE相关过程指标进行自评，评分标准共10分（表1）。
本文荟萃自，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字日志立场。
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