危重症患者常面临能量摄取与利用障碍，严重影响疾病转归及预后。比如危重患者应激之后，机体代谢增加，能量和蛋白消耗与需求增加，出现伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖。同时，患者的蛋白丢失、转换、需求可明显高于生理量，可达正常的3.5-5倍，患者的内脏蛋白和骨骼肌会迅速消耗，从而出现肌力下降、膈肌萎缩。

因此，营养支持治疗已成为危重症患者临床治疗的重要环节之一，在患者的疾病预后中发挥着重要的作用。对患者进行全面的营养评估、计算能量需求、选择个体化的营养支持方式，制订标准的营养支持治疗流程，可以有效降低疾病的严重程度，改善患者预后，这也是重症营养发展的重要目标。

现代临床营养支持不仅能提供能量，恢复正“氮”平衡，而且是保持机体组织器官的结构和功能，维护细胞代谢，参与生理调控和组织修复的重要手段。这节课就带小伙伴们走进重症患者的营养支持治疗。

营养风险

完整的营养治疗方案应当包括三个部分：1.营养筛查；2.营养评估；3.营养干预。营养风险筛查量表有NRS-2002和NUTRIC（含或不含白介素）。NRS-2002更适合普通病房患者，NUTRIC评分更适合ICU患者。NRS-2002≥5分为营养风险高，NUTRIC＞6分（含白介素）为营养高风险。高营养风险提示分解代谢可能更高，这类患者更能从早期营养支持治疗中获益，更应当积极、早期开始营养支持治疗。

重症患者的营养支持治疗

危重患者营养状态

住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。

营养状态迅速下降和营养不良在ICU中的发生率可达40%，这会影响危重病患者的预后，导致机械通气时间延长、住院时间延长、血流感染比例增加。所以，及时正确的营养治疗对于危重患者的关键的一环，延迟或者不当的营养治疗会导致加重危重患者的营养不良。

危重患者营养供应时机

目前对于危重症患者的营养需求知之甚少，并且营养需求会随危重病的阶段不同而异。尽管随机试验尚未充分研究结局，但营养支持的主要目标是改变危重疾病的病程和结局。

主要目标由以下原则确定：传统上认为危重症急性期的主要特征为分解代谢大于合成代谢。但是，随着人们已能更好地管理通气衰竭、发热、焦虑和疼痛，患者的热量消耗(通过测热法测得)已显著减少。在此阶段，由于脂肪动员受损，认为碳水化合物是首要能量来源。使用蛋白质处方的基础在于，人们希望减少肌肉蛋白质分解为氨基酸(氨基酸随后会成为糖异生作用的底物)，这是有利于患者恢复的氮平衡表现。这仍是理论上的，因为研究结果并不一致。

虽然仍推荐为危重症患者补充蛋白质，但人们越来越担心补充蛋白质会对结局产生总体不利影响，尤其是在缺少有力证据表明该方法有明确临床结局益处的情况下。危重症缓解恢复期的开始阶段有合成代谢大于分解代谢的特点。营养支持可提供合成代谢的底物，此阶段机体需纠正低蛋白血症、修复肌肉损耗，以及补充其他营养储备。如果在充分营养支持的情况下持续存在这些情况，应将其视为持续存在分解代谢的指标，而非营养支持不充分。

营养供应方式

营养供应的方式包括肠内营养和肠外营养。我们知道，ICU的患者病情危重，大都不能经口进食，为了保证营养素的摄取、消化、吸收、维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，促进康复，临床上常根据患者的情况采用不同的特殊护理饮食，包括胃肠内营养和胃肠外营养。胃肠外营养是指通过周围静脉或中心静脉输入患者所需的能量及营养素，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素，而胃肠内营养是采用口服或管饲等方式经胃肠道提供能量及营养素的支持方式。

肠外营养相比肠内营养更为全面、均衡，可长期、连续使用，另外肠外营养长期使用可导致胃肠道功能的衰退，引起各项生理机能的紊乱，肠内营养的应用则可改善胃肠道功能，增强体质、改善各项生理功能。肠内营养的价格相对于肠外营养也相对较低且并发症少、相对来说更加经济、安全。

重症患者的营养支持治疗

1.胃肠功能正常：0分

2.胃肠功能轻度损害：简易胃肠功能评分1-2分

3.胃肠功能中度损害：简易胃肠功能评分3-4分

4.胃肠功能重度损害：简易胃肠功能评分5分以上（唯有此时，可以不给营养）

在进行肠内营养过程中，需要每6-8h评估一次患者的简易胃肠功能评分，根据评分结果进行肠内营养输注调整：

1.评分增加为≤1分：继续肠内营养，增加速度；

2.评分增加2-3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治疗；

3.评分增加≥4分或总分≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止EN、使用促动力药物、更换EN输注途径等）。

营养制剂

肠内营养制剂方面，整蛋白配方适合胃肠道功能正常者；预消化短肽适合胃肠道部分功能者；氨基酸单体配方适合短肠以及消化道功能障碍者。复苏后早期不宜选用高渗透压制剂，存在肠道缺血或动力障碍者，避免选择含有膳食纤维制剂（可溶性膳食纤维会在结肠内被菌群分解，产生具有生理意义的短肽脂肪酸，可减少菌群异位）；顽固性腹泻、吸收不良者，推荐短肽、非高渗制剂。

营养供应量

合理的能量供应是实现重症患者有效营养支持的保障。早期供给20-25Kcal/（Kg.d）的能量、蛋白1.2-1.5g/（kg.d）、氨基酸0.2-0.25g/（kg.d）是多数重症患者能够接受的应用供给目标。肥胖患者可适当降低热卡，BMI30-50者，按照实际体重11-14Kcal/（Kg.d），BMI＞50，可按照理想体重供应22-25Kcal/（Kg.d）。营养供应应当在3天内达到供应量的50%，5-7天达到供应的80%。稳定后应当逐渐增加患者的应用供应，可达到30-35Kcal/（Kg.d）。

肠外营养

肠外营养的供应物质包括：碳水化合物、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素以及液体。碳水化合物是非蛋白热卡的主要来源之一，每天需求＞100g，其补充一般占非蛋白热量的50-60%，葡萄糖：脂肪比例在60:40。脂肪是非蛋白热量的另一主要来源，糖脂双能供应有助于减轻葡萄糖的代谢负荷和血糖升高的程度。脂肪的补充量在0.8-1.5Kcal/（Kg.d）是安全的，一般占总热量的15%-30%，占非蛋白热卡的30%-50%。甘油三酯＞4-5mmol/l时，应当不推荐使用脂肪乳。长链脂肪酸和中链脂肪酸50:50是常见的脂肪乳类型。氨基酸的供应应当在1.2-1.5Kcal/（Kg.d），热氮比为（100-150）Kca：1gN。