机械支持实施前心源性休克的ICU管理

概述

综述目的：由于随机对照试验的证据有限，心源性休克的治疗在很大程度上仍受专家共识的推动。在这篇综述中，我们旨在总结在机械循环支持（MCS）实施之前在ICU管理心源性休克患者的方法。

最新发现：本文涵盖的主要主题包括心源性休克患者在ICU的诊断、监测、初步管理和药物治疗的关键方面。

概括：尽管努力改善治疗，心源性休克患者的短期死亡率仍达到40-50%。早期识别和治疗心源性休克至关重要，包括在急性心肌梗死（AMI）-CS中对罪犯病变进行早期血运重建，并可能进行分期血运重建。最佳容量管理和滴定血管活性药物以恢复动脉压和灌注是心源性休克治疗的基石。血管活性药物的选择取决于心源性休克的根本原因和表型。它们的使用应限制在最短的持续时间和尽可能低的剂量。根据最近的观察证据，使用肺动脉导管（PAC）评估完整的血流动力学特征与改善预后有关，对于对初始治疗没有反应或未分型休克的患者，应尽早考虑。应尽早组建一个多学科休克治疗团队，以确定接受临时和/或耐用性MCS的潜在候选病人。

关键词

急性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭、正性肌力药、血管加压药

要点

1、心源性休克的初步治疗在很大程度上仍受专家共识的推动。

2、早期识别和稳定是防止多器官功能障碍和死亡螺旋式恶化的关键。

3、在急性心肌梗死引起心源性休克的情况下，仅对罪犯进行直接血运重建已被证明是有益的。

4、血管活性药物的选择取决于心源性休克的根本原因和表型。

5、多学科休克治疗团队应尽早参与心源性休克的管理。

引言

心源性休克被定义为导致持续组织低灌注的临床和生化证据的心脏疾病。心源性休克的短期死亡率随着时间的推移而下降，但在30天后仍高达40-50%。根据休克学术研究联盟（SHARC）的科学专家小组的说法，心源性休克可分为四大类：急性心肌梗死引起的心源性休克（AMI-CS）、心力衰竭相关的心源性休克（HF-CS），主要非心肌心脏原因引起的心源性休克，例如心律失常或瓣膜病（继发性心源性休克），以及心脏术后的心源性休克。心源性休克的管理在很大程度上是基于专家共识的，因为只有少数具有足够强度的随机临床试验（RCT）能够证明与标准监护治疗措施相比，生存率有所提高。在AMI-CS中，早期有创性冠状动脉造影和梗死相关动脉的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是提高生存率的基石。到目前为止，还没有足够的随机对照试验用于HF-CS、继发性心源性休克和心脏术后心源性休克。许多常规ICU干预措施的证据也有限，例如使用监测设备、输液、升压药和正性肌力药物。本文总结了在使用MCS之前，ICU管理心源性休克的当前实践。

诊断、监测和初步稳定

诊断

早期识别心源性休克并确定和治疗根本原因是心源性休克患者初步管理的核心目标，对于降低死亡率至关重要。重要的是，心源性休克是一种临床诊断。根据目前的大多数定义，心源性休克的特征通常是低血压、尽管有足够的前负荷但心输出量（CO）低，以及低灌注的临床或生化体征（例如乳酸升高、急性肾和/或肝损伤、潮湿和/或斑驳的皮肤、少尿和/或精神状态改变）。如果存在淤血，则预后较差。重要的是，尽管存在低灌注，但由于保留了代偿机制，如全身血管阻力增加（正常血压的心源性休克），一些患者可能血压正常。其他患者可能是低血压，但仍然有保留的灌注，主要是因为他们适应了慢性低CO。这些患者被归类为休克前期，与经典心源性休克患者相比，预后更好。

监测和初步方法

鉴于心源性休克的异质性，最初的方法旨在确定心源性休克表型和根本原因，以指导治疗。这包括尽快进行12导联心电图，以诊断急性心肌缺血和/或心律失常。早期经胸超声心动图（TTE）可以通过检测左（左心室）、右（右心室）或双心室功能障碍、局部室壁运动异常、急性心肌梗死的机械并发症和结构性心脏病来帮助确定病因，对于了解心源性休克表型至关重要。此外，经胸超声心动图是无创评估CO和容积状态的有用工具。心源性休克患者的监测包括持续监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度和每小时尿量。此外，建议放置中心静脉导管和有创性动脉血压监测。动脉波形和pCO2-gap可以作为评估血流动力学状态的额外工具

初始血流动力学和呼吸稳定应与诊断检查同时进行。建议补充氧气，以保持动脉氧饱和度在90%以上。高流量鼻插管产生适度的呼气末正压，这可能对患有低氧性呼吸衰竭的心源性休克患者有益，但不应导致插管延迟。持续气道正压通气的无创通气可改善肺淤血并减少呼吸功。在CULPRIT-SHOCK试验的一个子研究中，早期机械通气与生存率增加有关；然而，需要进一步的研究来确定心源性休克患者机械通气的最佳时机。如果进行有创性机械通气，应采用肺保护性通气。值得注意的是，应该认识到，正压通气，无论是有创性还是无创性，都可能对血流动力学状况产生影响，具体取决于容量状态和右心室功能。此外，心源性休克患者在插管诱导期间急性血流动力学恶化的风险很高，因此必须仔细选择和滴定诱导药物，并辅以适当的药物循环支持（见第4章）。

为了改善循环，可以在没有肺水肿迹象的心源性休克患者中进行晶体液输注的谨慎试验（3-4ml/kg的推注）。然而，在淤血的情况下，需要利尿剂治疗。图1总结了心源性休克的初步管理。

图1 ：心源性休克初步处理总结。AMI-CS，急性心肌梗死相关性心源性休克；CS，心源性休克；CXR：胸部X光片；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；SpO2，外周血氧饱和度；US，超声。

高级血流动力学监测

使用肺动脉导管（PAC）进行高级血流动力学监测可以评估肺血管压力、混合静脉氧饱和度、CO、肺和全身血管阻力。此外，它可用于计算预后变量，如心输出量（CPO）和肺动脉搏动指数（PAPi）。在发表了一项针对重症患者混合队列的大型荟萃分析和一项针对严重和有症状心力衰竭患者的随机对照试验后，常规使用PAC的建议被降级，表明与没有PAC的标准监护治疗相比，使用PAC没有生存益处。根据目前的建议，尤其是对初始治疗无反应或休克表型不明确的心源性休克患者，应考虑PAC；AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南给出了2b B级的使用建议。最近的观察数据表明，在心源性休克队列中使用PAC具有生存益处，特别是在进行完整的血流动力学评估时，导致PAC在临床常规中的使用增加。心源性休克（PAC-CS）随机对照肺动脉导管试验（NCT05485376）将回答早期使用PAC与不使用或延迟使用PAC相比是否会降低急性失代偿性心力衰竭导致的HF-CS患者住院死亡率的问题。

目前有几种微创CO监测装置，但很少有证据表明它们在心源性休克患者中的常规使用，而且这些装置由于数学建模而容易出错。此外，这些装置在右心室衰竭、心包填塞或心律失常的情况下无法使用。如上所述，连续TTE是测量CO和充盈压的有价值的工具；然而，结构训练是必需的。

血运重建

对于心源性休克、疑似急性心肌梗死或未确诊心肌病的患者，应进行冠状动脉造影。对于AMI-CS患者，根据随机SHOCK（我们是否应该为心源性休克紧急重建闭塞的冠状动脉）试验的结果，建议立即对梗死相关动脉进行血运重建。该试验比较了302名AMI-CS患者的紧急血运重建和初始药物稳定。虽然结果显示30天死亡率（主要终点）没有差异，但与初始药物稳定组相比，血运重建组的6个月死亡率显著降低。急性心肌梗死的机械并发症可能需要手术治疗，尽管一些疾病（如室间隔破裂）也有介入治疗的选择。关于治疗方法的决定应由跨学科的心脏团队做出（见第6章）。

多支病变

近80%的AMI-CS患者存在多支血管疾病。多中心CULPRIT-SHOCK（心源性休克中仅罪犯病变经皮冠状动脉介入治疗与多血管经皮冠状血管介入治疗）试验将706名AMI-CS和多血管疾病患者随机分为两种血运重建策略：仅罪犯病变血运重建或可选择分期重建其他病变，对比立即进行多血管经皮冠状动脉介入术。结果显示，与立即进行多支血管经皮冠状动脉介入治疗的组相比，仅进行初始病变经皮冠状静脉介入治疗的患者30天内死亡或肾功能衰竭需要肾脏替代治疗的风险较低。1年的结果证实了死亡和肾脏替代治疗的减少。基于这些结果，在初次手术期间，经皮冠状动脉介入治疗应仅限于梗死血管；应根据专家共识考虑其他非罪犯病变的分期经皮冠状动脉介入治疗。

其他因果管理方面

心源性休克是许多急性和慢性心脏病的最终常见途径。识别和早期治疗潜在疾病对于打破恶性心源性休克循环至关重要。表1根据心源性休克的根本原因提供了具体的管理建议。

表1 ：根据心源性休克的根本原因提出具体的管理建议

药物治疗

尽管缺乏随机对照试验的证据支持其使用，表2，但血管加压药和正性肌力药治疗仍然是心源性休克患者初始血流动力学支持的标准。观察数据表明，血管活性药物可能与较差的临床结果有关。这可能是由于这些药物的相关副作用，如心肌耗氧量增加、后负荷（升压药）增加、心律失常以及心肌和外周组织缺血。因此，血管活性药物应仅用于低灌注患者，其使用应限制在最短的持续时间和尽可能低的剂量。

表2 ：基于随机对照试验的心源性休克患者循证干预

血管加压药

根据随机对照试验的现有证据，去甲肾上腺素是心源性休克患者的一线升压药。SOAP-II（重症患者脓毒症发生率）试验在混合队列的休克患者中比较了去甲肾上腺素和多巴胺。在心源性休克患者亚组中，与多巴胺相比，去甲肾上腺素治疗组的生存率明显提高。最近的OptimaCC（比较肾上腺素和去甲肾上腺素在心源性休克中的疗效和耐受性的研究）试验比较了去甲肾上腺素和肾上腺素在AMI-CS患者中的疗效，结果显示，与去甲肾上腺素相比，肾上腺素治疗的患者在CO和平均动脉压方面没有差异，但心率更高，血清乳酸水平升高，难治性休克的发生率更高。尽管由于早期终止（n=57）、随访时间短以及缺乏达到的升压药最大剂量的数据，其样本量较小，但该研究表明去甲肾上腺素具有更高的安全性。一项大型荟萃分析（主要基于回顾性研究）包括2583名心源性休克患者，结果一致，使用肾上腺素导致死亡风险增加了三倍以上。因此，肾上腺素只能用于紧急情况、心肺复苏和严重心动过缓。多巴胺在心源性休克中的使用已经过时。加压素会增加左心室后负荷，并可能导致冠状动脉收缩。然而，它可能对右心室为主的心源性休克或具有足够CO的混合性血管舒张心源性休克有益。图2描述了不同静脉注射血管活性药物的主要作用机制（血管舒张、血管收缩、正性肌力）。

图2 ：不同静脉注射血管活性药物的主要作用机制（血管舒张、血管收缩、正性肌力）

正性肌力药物

在恢复动脉压后，可以添加正性肌力药物，通过增加心输出量来改善灌注，认识到应谨慎使用并以低剂量开始。根据最近的一项调查，正性肌力药物的实际使用显示，不同中心之间存在很大差异。目前的ESC心力衰竭指南没有就特定药物的选择提出建议，最近的Cochrane分析发现，没有令人信服的数据支持任何特定的正性肌力疗法来降低心源性休克患者的死亡率。对于许多心源性休克患者，考虑到心源性休克的某些表型可能对不同药物有更好的反应，去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的联合治疗是有用的。随机对照DOREMI（多巴酚丁胺与米力农治疗心源性休克的比较）试验表明，在异质性心源性休克人群中，多巴酚胺与磷酸二酯酶（PDE）-3抑制剂米力农的血流动力学效应、结果和安全性相似。值得注意的是，多巴酚丁胺在休克试验CULPRIT-SHOCK试验中的可控性优于PDE抑制剂，因为其半衰期较短，可能不太可能引起全身性低血压。钙增敏剂左西孟旦可增加肌力并减少后负荷，由于其具有长半衰期的活性代谢产物，因此具有持久的效果。在随机对照的SURVIVE（需要静脉正性肌力支持的急性心力衰竭患者的生存率）试验中，包括需要正性肌力支持的急性失代偿性心力衰竭患者，左西孟旦没有降低180天的全因死亡率或影响任何次要临床结果。根据目前的ESC指南，左西孟旦或PDE-3抑制剂可能对接受β受体阻滞剂治疗的患者有益，因为它们通过独立的机制发挥作用。正在进行的LevoHeartShock试验（NCT04020263）比较了左西孟旦与安慰剂在心源性休克中的早期使用以及常规的正性肌力策略；DOREMI-2试验（NCT05267886）评估了正性肌力疗法（米力农/多巴酚丁胺）与安慰剂的影响。

血管扩张药物

ALARM-HF登记处的观察数据显示，急性心力衰竭患者使用血管舒张药与改善预后之间存在关联。然而，目前尚无心源性休克患者的数据。从病理生理学角度来看，血管舒张剂引起的左心室后负荷和淤血的减少可能对一些HF-CS患者有益。显然，这必须与低血压恶化的风险进行权衡。由于缺乏心源性休克患者的数据，因此无法为该队列提供血管舒张药的使用建议；然而，在选定的血压正常的心源性休克患者中，可以考虑在密切的有创性血压监测下对滴定静脉血管舒张剂的使用进行谨慎的试验。

右心室为主的心源性休克的处理

与任何类型的心源性休克一样，应确定右心室休克的病因，并在可能的情况下治疗可逆的病因（具体病因见表2）。优化前负荷、后负荷、收缩性和心律对于治疗右心室优势性休克同样重要。优化负荷条件至关重要，但具有挑战性；应避免低血容量和高血容量。在大多数右心室休克病例中，应使用利尿剂而不是补液。右心室衰竭通常与影响肾脏和肝脏功能的全身淤血有关，在利尿剂抵抗的情况下，积极的利尿剂治疗或超滤可能会对其有益。右心室比左心室更容易发生全身性低血压。此外，右心室对急性增加的后负荷和心律失常的耐受性较差。使用血管升压药恢复冠状动脉灌注压是治疗的主要手段。缺乏证据来指导急性右心室衰竭患者选择特定的升压药。仔细纠正可能升高PVR的因素（如缺氧、高碳酸血症、酸中毒）至关重要。应避免带正压通气的气管插管。如果需要机械通气，可以在超声心动图指导下滴定通气压力，因为高通气压力可能会导致进一步的血流动力学恶化。吸入肺血管舒张剂（如吸入一氧化氮）可以减少右心室后负荷的增加。静脉注射肺血管舒张剂应谨慎使用，因为它们也可能降低SVR并加重通气-灌注不匹配。然而，这些药物可能对发生急性右心室衰竭的先前存在肺动脉高压的患者有用。关于右心室休克时正性肌力支持的药物选择，目前尚无随机对照试验的数据。

跨学科心脏团队

心源性休克患者监护治疗的组织应包括中心辐射型网络，在该网络中，心源性休克的患者应尽快转移到三级医疗中心。这包括立即进行冠状动脉造影的可能性，升级为短期MCS，以及有足够的医疗专业知识来管理这些复杂的患者。多学科休克治疗团队和标准化休克治疗方案的24/7可用性有助于改善预后。

预后

预后对于临床决策、定制治疗策略和识别无效治疗至关重要。修订后的SCAI休克分类中包含的三轴模型描述了心源性休克患者预测的核心领域：休克严重程度、表型和风险因素。如图3所示，心源性休克严重程度的评估包括除分配SCAI休克阶段之外的许多因素。心源性休克的表型可以通过病因、超声心动图、有创性血液动力学、实验室研究和其他临床变量来定义。风险因素是死亡率的不可改变的风险因素，如年龄和心脏骤停伴昏迷。几个风险评分整合了既定的死亡风险因素，与SCAI休克分类相结合时可能会改善风险分层。

图3 ：评估心源性休克的严重程度和表型时需要考虑的因素。MCS，机械循环支持；SCAI，心血管造影和介入学会。

结论

尽管努力改进和规范定义、诊断、表型和管理，但心源性休克患者的死亡风险仍然很高。早期诊断和快速逆转低灌注对于避免难治性休克导致进行性终末器官衰竭和死亡至关重要。由于心源性休克人群的显著异质性，必须根据根本原因、肺水肿类型、休克严重程度和其他个体患者特征（如合并症和患者偏好）量身定制治疗方案。为这些复杂的患者提供最佳治疗，基于多学科团队的策略是不可或缺的。了解病理生理学和人工智能的进展可以进一步促进心源性休克的表型和管理。鉴于随机对照试验（RCT）数据的缺乏，特别是对于HF-CS，迫切需要未来的研究来确定特定治疗的安全性和有效性，并分析哪些患者最有可能从某些治疗中受益。

原文地址：Curr Opin Crit Care 2024, 30:362–370.

DOI:10.1097/MCC.0000000000001182.