危重患者的液体耐受性：2022年必需知道的发展概念

介绍

      液体是脓毒性休克的一线复苏干预措施，旨在通过有效增加心输出量（CO）和氧输送（DO2）来恢复组织灌注。然而，复苏液可以被认为是一把双刃剑，因为它们的治疗指数很窄。一方面，补液不足会导致灌注不足，而补液过多会导致器官功能障碍和发病率增加。

       多年来，已经制定了许多优化液体复苏的策略，包括针对更好的复苏目标、限制性液体策略、早期使用血管加压药以及通过系统的液体反应性评估指导液体管理。然而，很少有策略能够解决液体对静脉侧的影响，这可能导致充血和器官功能障碍。尽管液体超负荷最近被描述为一个单独的实体，但在急性液体复苏实践与液体引起的伤害之间的关系方面仍然存在知识空白。事实上，即使在对液体有反应的患者中，液体给予也可能是有害的，这取决于具体的临床情况。新兴的液体耐受性概念可能为平衡液体复苏的风险和益处和个体化临床治疗提供一个新颖且必要的框架。

       在这份立场文件中，我们打算 (1) 提出液体耐受性的操作定义，(2) 探索液体反应性、液体超负荷和液体耐受性概念之间的关系 (3) 确定在液体不耐受的情况下最易受液体影响的器官引起的伤害和（4）提出了一些关于这个主题的研究重点。

  相关定义

       液体反应性 (FR) 是指一组可逆地增加心脏前负荷状态的床边试验，允许临床医生评估这种操作是否确定 有CO 的显著增加。因此，FR 评估允许液体管理仅用于那些 CO 增加概率较高的患者。尽管这种指导液体复苏的策略已得到当前指南的认可并被整合到复苏流程中，但作为增加循环动脉侧流量的工具，它仍然对静脉充血视而不见，并且未考虑其对器官功能障碍的影响。此外，可能由于生理学的过度简化，FR 阳性状态已演变为急性循环功能不全患者几乎强制性液体负荷的触发信号。从这个角度来看，在休克的复苏期达到液体无反应状态基本上已经成为理想的终点，而忽略了潜在的副作用。

      人们普遍认为，液体超负荷是液体复苏后全身积聚的一种状态。它是撤机失败的关键决定因素，并与危重患者较高的发病率和死亡率相关。体液超负荷在操作上被定义为体液积聚增加 > 10%，定义为累积体液平衡除以患者的基线体重并乘以 100。然而，不难看出，这个定义过于粗略，无法掌握在更深层次考虑过度输液对器官和组织功能的全部后果，其中许多后果并未引起临床医生的注意。另一方面，作为一种显著的回顾性诊断，它在复苏期间无法及时识别，错过了一个关键的机会窗口。

      另一方面，液体耐受性可以定义为患者在不引起器官功能障碍的情况下耐受液体的程度。液体耐受性填补了液体反应性和液体超负荷之间的连续性，并克服了它们固有的局限性（表 1）。它平衡了复苏阶段液体从下游（即器官灌注）到上游（即静脉充血）影响的焦点。这可能使临床医生可能修改他们的策略并提供更和谐的复苏。

表 1 液体反应性、液体耐受性和液体超负荷概念的关键特征

确定液体耐受性的决定因素

       什么决定了液体耐受性？多种因素会影响每个器官容纳或处理液体的能力。不可改变的因素包括年龄、合并症（即结构性心脏病或慢性肺病）以及初始循环功能障碍的严重程度等。另一方面，打击相关因素，如毛细血管渗漏、炎症、内皮和糖萼功能障碍，以及初始复苏的充分性，是潜在的可改变的决定因素。

     液体耐受性的概念试图根据其功能障碍相关的充血程度来涵盖各个系统和器官。虽然肺部是最常被认为充血的器官，但重要的是要超越左心，包括炎症/毛细血管渗漏和/或右心功能障碍可能影响器官功能的任何领域。同时，我们必须同意，在复苏的急性阶段，实际上都能看到某种程度的液体渗漏，这可能与原发疾病的特点和炎症反应的程度与患者个体表型的作用直接相关。

      这个概念意味着不同的器官和系统在不表现出明显的功能障碍或衰竭的情况下维持功能的能力，而且这种对液体的耐受性对所有人来说都不一样。一般来说，器官功能障碍的生物标志物或临床症状会在一定程度的损伤中出现，这对于许多器官（如肝脏、肠道或肾脏）是未知的。一个例子是在明显的肾脏损伤之前出现压力生物标志物。器官功能障碍的经典标志物，如SOFA评分，在某种程度上是明显功能障碍的后期表现。

液体耐受性的临床评估

      重要的不仅仅是净容量方面的液体超负荷，而且在复苏后评估患者时，必须寻找液体不耐受的迹象。这种评估应该是续贯的、多模式的和全面的，因为细微的信号会指出液体复苏的不同程度的不良和有害影响。它应包括患者的病史、体格检查、放射影像学检查和床旁超声检查 (POCUS)。后者是一个广阔的领域，尤其是心血管超声，超出了本立场文件的范围，但将在后续文章中讨论。

       我们认为以下器官系统最有可能遭受液体超负荷，需要处于临床医生对液体耐受性评估的最前沿。下面提到的标志并非详尽无遗，而是可以做什么的示例。

1) 肺部：需氧量、肺部超声（B 线）、胸腔积液、肺毛细血管楔压升高或左房压升高的超声征象。

     任何形式的氧合损害患者都应进行彻底的肺充血评估。感染和炎症过程将导致更大程度的肺毛细血管渗漏，这通常远低于心力衰竭文献中常用的肺毛细血管楔压阈值 18 mmHg。我们反对进行气管插管和机械通气以确保指南指导的液体复苏量。

       评估可能应结合体格检查，体格检查应侧重于呼吸功，以及大量肺部受累的影像学证据、肺充血（胸腔积液、B 线）或左房压升高的超声征象。

       我们也许还应该估计进展到下一级呼吸支持的可能性的程度。例如，一个通过鼻导管吸氧需要每分钟3或4升氧气的病人在需要进入无创通气之前可能能够耐受一些液体。然而，一个已经在无创通气中使用高FiO2的病人很可能非常接近于需要气管插管。这里需要应用一定程度的床边临床过程评估。

2) 心血管： 缺乏液体反应性、室间隔D字征、右心室与左心室 (RV:LV) 比率 > 1、收缩或舒张功能障碍的标志指标等。

       由于与心肺相互作用密切相关的功能性血流动力学监测的概念，液体反应性的评估已被提倡为复苏早期阶段的一项重要且必不可少的职责。已经开发和验证了许多检查来识别这种状态。如上所述，液体反应性已经演变成一种触发信号，或者有时是一种液体负荷的“许可证”，目的是不低于急性循环功能不全患者的流量和 DO2 要求。因此，如前所述，在休克复苏阶段达到液体无反应状态成为事实上的终点。然而，从心血管的角度来看，这是液体不耐受的早期征兆，也许是最明确的征兆。此外，开始基于重症监护病房 (ICU) 的复苏之前的液体反应状态可能是相关的。在最近的一项随机对照试验 (RCT) 中，几乎 25% 的患者在入住 ICU 后（在 ICU 前环境中仅接受中位数 24 ml/kg 的液体负荷后）已经 FR 阴性，并且通过其他方式进行复苏，目标实现情况与FR+的患者相似。

      从心脏的角度来看，更多的静脉压升高的典型体格检查体征，如高 JVP、外周水肿、听诊异常（如杂音和不规则声音）都应表明液体耐受性有限。床边超声评估可以进一步完善这一点，包括心脏慢性形态异常、舒张功能障碍、右或左收缩性心室衰竭的迹象，以及内脏静脉血流模式异常（即静脉过度超声评分 – VExUS，参见静脉瘀血的超声评估）。其中一些信息可以在床边或最近的正式超声心动图检查中获得，因为慢性异常需要考虑到耐受“方程”中。在自主呼吸试验 (SBT) 期间释放正压通气后 CVP 的变化也可作为预测液体不耐受的动态检查。已证明 CVP 快速（2 分钟）升高与脱机失败有关。总而言之，用于有目的地识别液体不耐受的工具的优点和缺陷仍然是需要研究和开发的问题。

3) 脑：急性损伤

     关于静脉充血如何影响大脑的数据很少。然而，这个位于不可扩张颅骨内的重要器官的特征可能使其容易受到静脉流出压力增加的影响。一些创伤报道强调了腹腔室综合征（ACS）对颅内高压（ICH）的影响，甚至表明腹部减压与颅内压降低有关。

      其他研究表明，心脏骤停后的静脉充血或休克复苏后的液体正平衡可能与谵妄等认知功能障碍有关。Benkreira 等人最近证明了接受心脏手术的患者的门脉血流搏动与认知功能障碍的关联。

4) 腹部：任何导致 ACS 压力升高的病理，例如胰腺炎、严重肠梗阻、腹腔内或腹膜后血肿、任何病因的肠水肿。

       腹腔室综合征及其后遗症已得到很好的描述。 尽管在严重胰腺炎中，积极的液体复苏长期以来一直被认为是治疗的支柱 – 美国胃肠病学会的建议 – 尽管缺乏证据支持它，但积极液体复苏可能会加剧腹腔室综合征。

       临床医生应在体格检查中意识到这一点，并应毫不犹豫地测量腹内压并进行相应管理，尤其是在考虑液体复苏时，应非常意识到腹内水肿恶化的风险。虽然这在原发性腹腔内病变中更为常见，但也可能发生在继发性病变中，例如肠梗阻，在重症监护中由于固定、口服摄入不良和麻醉剂使用而常见。

5) 肾脏 ： 压力生物标志物上升，少尿

      有共识认为，在感染性休克中，应及早给予液体并针对适当的生理终点。脓毒症患者表现出对急性肾损伤 (AKI) 的高度易感性，这会导致溶质和游离水排泄受损。不幸的是，这可能会转化为不希望的液体超负荷，因为在液体复苏的益处和潜在危害之间存在微妙的平衡。

       作为一个被包裹的腹膜后器官，肾脏可能更容易受到静脉回流压力增加的影响。少尿和肌酐升高是晚期且易于识别的肾损伤标志物，实际上是 AKI 定义的一部分。然而，明显功能障碍之前通常会出现一系列早期预警信号，例如超声测量和压力生物标志物，表明存在与静脉充血相关的肾损伤。

      临床实践中可能出现的不同表型如图 1 所示。最重要的是要识别液体反应性但不耐受液体的患者 (1C)，因为该患者将受到基于液体反应性策略的伤害。

图 1. 脓毒性休克复苏过程中液体耐受性和反应性之间的潜在相互作用情景。

 不确定领域和未来研究

       我们显然不知道从过量补液到器官功能障碍的确切途径。这最初是否是一个微循环问题，由于反向静脉流出压力增加导致局部驱动压下降触发微循环功能障碍，从而危及细胞氧合？或者更确切地说，至少在肾脏和肝脏等器官中存在静脉充血问题（更容易受到静脉充血的影响），这一过程可以通过增加器官特异性后负荷来减少器官灌注？也许几种机制并存。

       另一方面，在出现明显的与液体不耐受相关的器官功能障碍前应先有循环静脉应变的迹象，这可能由静脉侧的充血参数发出信号。其中，CVP、肺部和腹部超声体征和血管外肺水指数的变化可能有一定作用，但充血严重程度与器官功能障碍信号之间的确切联系尚不清楚。此外，它们提供了一组可在复苏过程中识别的早期预警信号，为临床医生制定更合理的复苏策略提供了潜在的机会窗口（图 2）。

图 2 危重病人液体伤害的概念模型。

      未来的研究应该旨在回答这些和其他有关液体耐受性概念的相关问题。可以围绕这一概念制定丰富的研究议程，包括液体耐受信号与生化和临床结果的关系；液体耐受性、液体反应性和流量反应性之间的关系；器官特异性液体耐受信号对结果预测的相对权重；构建临床评分系统，最后评估液体耐受性整合对结局研究临床决策过程的影响。因此，整合这些概念应允许临床医生为患者量身定制“最佳血流动力学套装”，改善组织灌注并避免充血。

结论

      文献中有足够的证据表明，液体超负荷和静脉充血会导致许多临床情况下的不良临床结果，特别是在休克复苏中。尽管如此，今天大多数临床医生的关注重点仍然是前向血流，即心脏和大循环参数，很少或根本不关注静脉充血、微循环或与器官功能的关系。液体耐受的新概念可以帮助临床医生制定更合理的复苏策略，优化组织灌注，同时避免充血。

      尽管缺乏明确的证据，但超声心动图（CCE）已经彻底改变了危重病人的治疗。然而，POCUS和CCE可以增强临床实时评估，并为床边临床医生提供动态反馈。在过去几年中，很明显，人们对超声心动图师对容量超负荷和液体耐受性的表征感兴趣。这与前十年重症监护界在液体反应性评估方面所做的努力形成鲜明对比。此外，文献中继续出现与液体耐受性相似的术语 – “血流动力学充血”，“器官充血”，“系统性淤血”，“静脉充血”和“充血级联”。当重症监护医生在脓毒性患者的复苏中加入高级（定量）重症监护超声心动图时，液体反应性是最初的概念。然而，危重患者的液体反应性和容量状态评估之间的对比是战争性的。那么，是什么原因演变成一个独特的液体耐受性概念或其等效术语？

        首先，液体超负荷与不良结局之间的关联发现。然而，几乎没有因果关系的证据。其次，利用多普勒的力量来评估内脏器官的循环管理代表了重症监护超声检查能力的演变。下腔静脉扩张性以及肝静脉和门静脉多普勒波形检查是临床医生的补充数据点。它代表了思维的范式转变，不再是以单一的以灌注为中心的血流动力学管理模型，而是对静脉充血的关注 – 这是器官功能障碍的重要因素，经常被忽视。第三，网络和社交媒体上更高质量的教学材料有助于理解复杂的CCE概念。这促使CCE从业者在床边可能液体超负荷的临床场景中采用新的评估技术。通过检查特定脉管系统床（肝静脉，门静脉和肾内静脉）的多普勒波形，我们可以深入了解更传统方法无法收集的充血表现。彻底了解这些波形模式的生理基础有助于临床医生，因为它代表了右心或内脏循环的反射。治疗方式可以建立，并且通过检查这些波形来密切控制其效果;因此，波形模式的接近归一化可以成为去复苏的目标。这种方法真正代表了“全身超声检查”或“多器官POCUS或超声检查”。但是，它需要更高级的知识培训，以及在危重病人管理中实施的能力。

来源:

1.The emerging concept of fluid tolerance: A position paper，Journal of Critical Care 71 (2022) 154070

2.Fluid tolerance, hemodynamic/organ congestion, or congestion cascadein the critically ill—A must-known evolving concept in 2022，Journal of Critical Care 71 (2022) 154071