液体反应性和静脉淤血：揭示液体状态的细微差别

PMID: 38671461 IF: 15.1 Q1 B1

IF: 15.1 Q1 B1

PMCID: PMC11055218 IF: 15.1 Q1 B1

DOI: 10.1186/s13054-024-04930-2 IF: 15.1 Q1 B1

液体耐受性的概念是指患者在不经历容量超负荷和器官功能障碍的有害影响的情况下进行液体扩张的能力，在越来越多的证据的推动下，液体超负荷的有害影响在重症监护文献和临床实践中得到了认可。从生理学上讲，即使已经存在某种程度的静脉淤血，全身静脉回流仍然可以增加。过去，Patterson 和 Starling 报道了液体引起的右心室 (RV) 衰竭前的过渡阶段，尽管右心房压力 (RAP) 略有升高且RV功能高于其正常无负荷容积，但右心室流入增加，右心室流出增加。

最近，Muñoz等前瞻性地报道了在90例机械通气的去甲肾上腺素输注患者中，静脉淤血标志物与液体反应性(FR)标志物的共存频率与没有FR标志物的住院患者相似，这一结果并非完全出乎意料。在FR策略时代之初，Osman等报道，在液体反应性患者中，中心静脉压(CVP)和肺动脉闭塞压(PAOP)可显著升高，表明存在一定程度的淤血。这强调了重症医生需要更好地了解液体扩张的需求和潜在适应症。液体耐受性的概念提出了一些关键的问题，包括液体治疗的临床益处和对心输出量的影响，以及液体反应性患者静脉淤血恶化的潜在风险。换句话说，它强调在休克患者中，即使是那些对液体有反应的患者，适当的治疗方法可能并不总是包括给予更多的液体。

在这篇评论中，我们使用原始数据，强调围绕淤血标志物临床意义的模糊性，并试图澄清和讨论液体耐受性的概念。静脉淤血的一个经典标志是CVP，它是RAP的替代物。Pesenti等人很好地再次强调了监测的重要性。CVP是全身静脉回流的下游压力，然后作用于器官灌注和功能。Chen等报道，入院时CVP与危重患者急性肾损伤风险增加相关，cmH2O每增加1的优势比为1.02[1.00-1.03]。Mullens等人在145名接受强化医疗治疗的晚期失代偿心力衰竭患者中报告说，尽管心脏指数正常，但CVP≥8mmHg的患者肾功能恶化的风险比CVP<8mmHg的患者高得多。定义静脉淤血的CVP最佳阈值是具有挑战性的，Muñoz等人所做的选择12mmHg的阈值可能低估了液体反应性患者的静脉淤血。

图1 使用 CVP > 12 mmHg ( A ) 或 CVP > 8 mmHg 标准 ( B )的液体反应性和非液体反应性患者中液体充血的比例

除了Mullens等人的论文，Boyd等人在对VASST试验的重新分析中提到，CVP在8–12mmHg的感染性休克患者已经比CVP<8mmHg的患者有更高的死亡率。在我们的Hemopred数据库中，有540名有循环衰竭的有创机械通气患者，我们探索了使用被动抬腿试验（PLR）反应定义的FR和CVP之间的关系。当应用12mmHg的阈值时，只有25%的液体有反应性患者可能表现出静脉淤血，与液体无反应性患者观察到的比率相似（图1， A）。然而，当阈值设为8mmHg时，液体无反应性患者中比液体有反应性患者表现出静脉淤血则更常见（分别为64%和52%，p = 0.008，图1，B）。有趣的是，这项研究中的一线医生可能考虑了液体耐受性的概念。事实上，CVP>8mmHg的液体反应性患者接受液体扩容比CVP<8mmHg的患者少（分别为57/85，67%和80/100，80%，p=0.067）。

肾功能恶化患者入院时中心静脉压(CVP)和心脏指数(CI)的ROC曲线。

肺动脉导管拔除时中心静脉压(CVP)和心脏指数(CI)对肾小球滤过率(GFR)的相对贡献；误差带代表95%的置信区间。截断值CI = 2.4 l/min.m2；CVP = 8mmHg。

Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, Sokos G, Taylor DO, Starling RC, Young JB, Tang WHW. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2009 Feb 17;53(7):589-596. doi: 10.1016/j.jacc.2008.05.068IF: 24.0 Q1 B1

液体反应性和静脉淤血：揭示液体状态的细微差别

Chen KP, Cavender S, Lee J, Feng M, Mark RG, Celi LA, Mukamal KJ, Danziger J. Peripheral Edema, Central Venous Pressure, and Risk of AKI in Critical Illness. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Apr 7;11(4):602-8. doi: 10.2215/CJN.08080715IF: 9.8 Q1 B1

除了其阈值外，CVP 评估静脉淤血的另一个潜在限制是它不能提供有关器官灌注的直接信息。其他方法也被提出，如静脉超量超声 (VExUS) 评分。Ultrilla-Alvarez等报道，在 60 名心脏手术后患者中，VExUS 评分与平均全身充盈压呈正相关。然而，Andrei 等人在一项对 145 名危重患者进行的前瞻性观察研究中报告称，该评分远非完美，因为无论是入院时还是第2天或第3天，该评分都与急性肾损伤无关。在他们的研究中，Muñoz 等人将静脉淤血定义为以下参数中至少有一个存在：CVP > 12 mmHg, VExUS评分> 1,E/E ‘ > 10和肺超声评分> 10，后两个是肺淤血的标志。他们报告称，53% 具有 FR 标志的患者表现出静脉淤血标志，而有趣的是，当仅使用 CVP > 12 mmHg 或 VExUS 评分 > 1 时，这一比例下降至 25%。

结合下腔静脉(IVC)直径和门静脉、肝静脉和肾小叶间静脉多普勒波形的静脉过量超声(VExUS)分级系统原型。当收缩期(S)分量低于舒张期(D)分量时，肝多普勒被认为是轻度异常，但仍指向肝脏，而当S分量相反(指向心脏)时，则被认为是严重异常。当门脉多普勒在心动周期内的速度变化在30%到

围手术期临床参数与静脉超声(VExUS)分级系统C的关系。图A超声评估时中心静脉压与VExUS C分级系统的关系。图B NT-pro-BNP水平与VExUS C分级系统的关系。图C累积流体平衡与VExUS分级系统的关系。突出显示显著结果(p

心脏外科中VExUS C分级系统评估实例。患者1:一名55岁女性，接受三尖瓣修补、主动脉瓣置换和二尖瓣置换术，已知患有慢性肾病(基线eGFR = 35 mL/min/1.73 m2)，左室射血分数为40%，主要并发症风险高(EuroSCORE II = 16.8%)，术后在ICU入院时出现以下超声结果:a肝脏三相型正常，b无搏动门静脉血流，c连续肾内静脉血流，IVC直径> 2.1 cm(未显示)，对应于VExUS C分级系统的1级。患者未发生急性肾损伤，入院后2.2 h拔管，术后不到24 h出院。患者2:一名接受二尖瓣修复术的70岁男性，左心室射血分数为50%，主要并发症风险中等(EuroSCORE II = 1.54%)，手术后合并心肺循环后右室功能障碍，在ICU入院时出现以下超声结果:d肝静脉血流收缩逆转，e门静脉血流剧烈搏动，f肾内静脉血流严重改变，符合VExUS C分级系统3级。患者术后出现严重急性肾损伤和谵妄。

Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, Bouchard J, Lamarche Y, Spiegel R, Denault AY. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020 Apr 9;12(1):16. doi: 10.1186/s13089-020-00163-w .

液体耐受性的概念非常有趣，它使我们从液体充血和液体反应性作为连续体的简单观点（图 2A）转向更细致的理解充血和液体反应性信号共存的地方（图 2B）。然而，我们的研究结果强调了定义静脉充血（与液体反应性相反）的困难，并质疑根据预定义阈值的静脉充血信号的重要性以及仍处于休克但已经具有一定程度静脉血的患者中液体扩张的指示。人们可以认为，即使存在持续性循环衰竭，有直接或间接静脉充血迹象的患者也不应该再进行液体扩张，但静脉充血信号转化为液体扩张的有害影响仍然是一个悬而未决的问题。未来的研究应该更深入地了解这些相互交织的概念的临床影响，旨在指导优化危重患者液体管理的治疗策略。