孔令秋：超声心动图评价右心功能的常用参数

可精简为三方面，包括右心大不大？右心收缩功能好不好？肺动脉压力高不高？

一、右心大不大？

上图为从指南中摘录的右心结构正常值的范围。

 

（一）如何判断右心室增大？

1. 定性：一般来说，在四腔心切面上如果看到右室大小超过左室的2/3，认为是右室直径扩张。

2. 定量：

右室流出道近端（RVOT Prox）＜33mm、远端（RVOT Distal）＜27mm。

在四腔心切面上，还可测量基底段、中间段和长径的长度。在基底段，三尖瓣瓣环的宽度（RVD1）＜42mm、右心室中段的横径（RVD2）＜35mm、长径（RVD3）＜86mm。

不同的指南中这些数值可能有所差别。上述数值来源于参考美国人的标准制定的ASE指南。而在中国人群中，数值可能略小。

 

（二）如何判断右房增大？

一般选择四腔心切面，如果描记面积＞18cm²、左右径＞44mm或上下径＞53mm，均考虑患者右房增大。

 

（三）如何判断右室壁是否增厚？

国内外对右室壁增厚的数值认定较为统一。

一般认为右室游离壁厚度＞5mm，提示右室肥厚。

二、右心收缩功能好不好？

如何评价右室收缩功能？

与左心室相比，评价右室收缩功能的参数更多些。最常用的四个指标分别为：右室面积变化分数（FAC）、右室Tei指数、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、 三尖瓣环收缩期速度。

 

（一）右室面积变化分数（FAC）

一般选择心尖四腔心切面。

FAC =（舒张末面积-收缩末面积）/ 舒张末面积×100%

• 正常值约为56%；

• FAC＜35%提示右室收缩功能严重减退。

局限性：肌小梁的形成影响心内膜描记的准确性。

 

（二）Tei指数

Tei指数 =（等容收缩时间+等容舒张时间）/ 射血时间。

也可理解为心室做功指数。

1. 做功指数越大，心功能越差。

右心功能不全的患者，Tei指数显著增高。

2. 肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性。

3. 正常值：0.28±0.04

脉冲多普勒，Tei＞0.4；组织多普勒，Tei＞0.55，提示右室功能减退。

 

注意：右房压升高的情况下，比如患者存在明显房缺，测得的Tei指数可能比实际的低。

 

（三）三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）

 

与核素右室造影测得的RVEF相关性良好（r=0.92）。

TAPSE＜16mm提示右心收缩功能障碍。

M型超声分辨率较高，可重复性较好。

 

（四）三尖瓣环收缩期速度

一般使用组织多普勒

进行测量

 

如果S’速度＜10cm/s，提示右室收缩功能异常。

与其他方法测得的右室收缩功能有良好的相关性。

肺动脉压力高不高？包括以下四个参数：

（一）肺动脉收缩压（PASP）

1. 三尖瓣反流法（TR）

为其中一种测量方法。收缩末期肺动脉压力与右心房压力（RAP）应该相等或相近。

三尖瓣反流压差 + 右心房压力

= 收缩末期右心室压力

≈ 肺动脉收缩压

2. 右房压力的估测

使用下腔静脉内径和塌陷率来估测右心房压力，与心导管相关性好。

内径越粗、塌陷率越小，压力越高。一般为5~20mmHg。

3. 肺动脉收缩压的分级

4. 三尖瓣反流法的局限性

① PASP的低估：

多普勒信号显示欠佳；右室代偿性扩大；三尖瓣严重反流。

② PASP的高估：

肺动脉瓣和（或）右室流出道狭窄；TR联合IVC诊断。

5. 三尖瓣反流法小技巧

① 最佳的TR信号位于胸骨旁和心尖切面之间。右心室四腔心切面或流入道切面可显示较为清晰的反流频谱信号。

② 心率越快，所需的帧频就越高。

③ 信号不佳时，可注射震荡生理盐水增强血流信号，有助于测量。

6. 室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）分流法

还可通过患者是否有VSD、PDA来进行评估。

一般使用（收缩压 – 分流压差）进行计算。速度越高，提示患者肺动脉压力越低。

7. 右心室游离壁组织多普勒

心尖四腔心切面获取三尖瓣环收缩期TDI。

三尖瓣环收缩期最大速度＜12cm/s。

与TR法估测PASP相关性较好，但尚未被右心导管测压证实，缺乏定量的标准。

（二）肺动脉舒张压

1. 测量方法：肺动脉瓣反流法

在舒张期将频谱按时间分为三等份，即舒张早、中、晚期。测量舒张早期肺动脉瓣最大反流压差，即为肺动脉平均压差。

2. 肺动脉瓣反流法局限性

① 肺动脉反流信号不佳。

② 在缩窄性或限制型心肌病中，反流信号形态可提供一定的线索。但此时估测肺动脉压不一定准确。因为有时限制型心肌病和缩窄性心包炎的患者，本身右心室压力就很高，反流时信号可能不准确。

（三）肺动脉平均压

1. 也可通过肺动脉瓣反流法进行测量，一般测量中期的血流速度。

2. 还可通过右室流出道（RVOT）血流加速时间进行评估。

平均肺动脉压（mPAP）= 90 -（0.62*PAAT）

有时会受到心率的影响。

3. 除此之外，可通过三尖瓣反流血流速度积分（TR-VTI）进行测量。

（四）肺血管阻力（PVR）

该参数容易被忽视。Wood是PVR的单位，是以发明右心导管检查方法的外科医生Paul Wood命名的。

1. PVR＜1.5 Wood为正常；重度肺动脉高压时PVR＞3 Wood。

2. 目前尚无足够的证据建议将PVR作为常规检查，也不可替代右心导管的测量结果。

3. 肺动脉高压严重程度的分级：

总结：

整体来说，右心功能较复杂、研究不多、参数不稳定、缺乏金标准进行对照。

1. 超声评估存在一定的困难，要结合多个切面观察。

2. FAC、TAPSE、右室Tei指数，三尖瓣环收缩期速度等均为评估右心功能较好的指标。

3. 超声可用于筛查和诊断肺动脉高压，对于右心功能不全的评价具有重要意义。

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