心脏移植围手术期处理的临床综述

引言

心脏移植仍然是终末期心力衰竭患者的首选治疗方法，可以提高存活率和提高生活质量。在全球范围内，每年进行6000多次心脏移植，移植后1年存活率约为85%，中位生存期现已超过12年。这些年来观察到的移植后结果的逐步改善主要是由早期移植后死亡率的急剧下降推动的。然而，心脏移植后的第一周仍然至关重要，在当代队列研究中，1个月的死亡率为8%。围手术期的风险仍然很高，因为使用长期机械循环桥接支持进行移植的候选者比例越来越高，HLA抗体致敏患者的数量也越来越多。此外，体外膜肺氧合（ECMO）支持的高风险候选的优先顺序以及原发性移植物功能障碍的受体和供体相关风险因素（年龄较大、合并症）的更广泛资格也造成了围手术期挑战的增加。心胸麻醉医生在术中以及重症监护医生在重症监护室（ICU）中对于心脏移植受者的早期管理都至关重要。关于心脏移植受者围手术期管理的指南仍然缺乏，所需的知识领域也很广。除了急性肾损伤和肾脏替代治疗外，还包括血流动力学不稳定、输血和止血障碍、免疫抑制和感染并发症（预防和治疗）的管理。这篇综述旨在总结心脏移植受者围手术期管理领域的最新知识，以指导心胸麻醉医生和重症监护医生。

血流动力学管理

血管麻痹的定义

血管麻痹

在11%至60%的心脏移植患者中可以观察到难治性血管麻痹综合征（一种需要静脉注射血管升压药的持续性血管低阻力状态）。目前对心脏手术后或更具体地说，心脏移植后血管麻痹综合征的定义还没有标准的共识，但心脏移植后24小时内发生的低血压，心脏指数大于2.2 l/kg/m2，全身血管阻力小于800dynes/cm5，通常被认为是这种情况的特征。血管麻痹综合征的病理生理学仍知之甚少，但它可能与细胞因子释放、肾上腺素受体脱敏、一氧化氮合成增加、血管加压素相对缺乏、腺苷三磷酸敏感钾通道激活、血管平滑肌细胞膜超极化、肾素-血管紧张素系统功能障碍和内皮糖萼变化有关。

风险因素

年龄、甲状腺疾病或慢性肾脏疾病史、移植前心室辅助装置、体外循环持续时间和术中输注血液制品与这种情况相关。血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的治疗与心脏手术后的血管麻痹有关，尽管这在心脏移植后的文献较少。然而，血管麻痹综合征的存在可能与心脏移植患者的不良预后有关，并且心脏移植后和标准心脏手术后血管麻痹的后果似乎没有差异。

血管麻痹的管理

正如国际心肺移植学会（伊利诺伊州芝加哥）最近的指南所强调的那样，治疗血管麻痹的一线选择是去甲肾上腺素（见图补充数字内容1，https://links.lww.com/ALN/D159)。然而，由于缺乏特定的数据，心脏移植后血管麻痹的治疗通常是根据标准心脏手术后数据，从与这种情况相关的文献中推断出来的。在最近的一项巴西单中心研究中，Hajjaret等人将330名心脏手术后血管麻痹性休克患者随机分组接受加压素或去甲肾上腺素治疗。32%的接受加压素治疗的患者发生了死亡率或严重并发症，而接受去甲肾上腺素治疗的患者只有49%，但这些发现的推断仍受到质疑。此外，接受加压素治疗的患者中，急性肾功能衰竭仅发生在10.3%，而接受去甲肾上腺素治疗的患者为35.8%。在患有血管麻痹综合征的心脏移植患者中，血管加压素被证明可以降低去甲肾上腺素的需求，但证据水平仍然很低。同样，亚甲蓝、羟钴胺或血管紧张素II的使用可能对这一人群感兴趣，但到目前为止，这些疗法的疗效只有病例报告才能证实。

数字补充内容1：a：通常在以四肢温暖、毛细血管充盈时间正常和心脏指数保持为特征的血管麻痹综合征中没有发现；b: 此外，右心室衰竭的管理包括通过维持全身血压、前负荷优化和通过通气设置来避免肺血管收缩来保持冠状动脉血流量；c：肾上腺素、血管紧张素II或亚甲蓝（单剂量）可能被认为是难治性血管舒张性休克，但证据水平较低。CI：心脏指数，ECMO：体外膜肺氧合，MAP：平均动脉压，NO：一氧化氮，PAC：肺动脉导管，PiCCO：脉搏等容心输出量，RVAD：右心室辅助装置，SBP：收缩压，TTE：经胸超声心动图，TEE：经食道超声心动图

原发性移植物功能障碍

原发性移植物功能障碍的定义

国际心肺移植学会将心脏移植后的原发性移植物功能障碍定义为移植心脏的衰竭，需要高剂量的儿茶酚胺和/或临时的机械循环支持才能使受体达到足够的心脏指数，并于手术完成后24小时内，在没有可识别的其他原因（如超急性排斥反应、肺动脉高压或手术并发症）的情况下被确诊。原发性移植物功能障碍可进一步描述为主要为左侧或右侧，以及轻度、中度或重度，这取决于心脏功能障碍的程度以及所需的正性肌力和机械支持的程度（表1）。最新数据表明，8%至18%的心脏移植患者发生了10%至36%的严重原发性移植物功能障碍。原发性移植物功能障碍与30天和1年死亡率增加有关。

表1 ：原发性移植物功能障碍严重程度量表

风险因素

原发性移植物功能障碍的风险因素包括与供体、受体和手术过程本身有关的因素（表2）。使用多变量分析确定了来自621名心脏移植患者的队列的右心房压、受体年龄、糖尿病、正性肌力药物依赖性、供体年龄、缺血时间长度（RADIAL）评分，其中存在六个风险因素：（1） 受体的风险因素包括右心房压10mmHg或以上、年龄60岁或以上、糖尿病和对正性肌力药物的依赖性，以及（2）供体的风险因素年龄30岁或以上，缺血时间240分钟或更长。RADIAL评分允许将心脏移植患者分为原发性移植物功能障碍发生率增加的组。在使用连续血流左心室辅助装置桥接至心脏移植的患者中，RADIAL评分不能准确预测严重的原发性移植物功能障碍。在该组中，原发性移植物功能障碍的危险因素包括机械支持持续时间超过1年、心脏移植前肌酐血浆水平升高、中心静脉压或肺毛细血管楔压比升高以及心脏移植前使用胺碘酮。

表2 ：原发性移植物功能障碍的危险因素

原发性移植物功能障碍的处理

尽管缺乏高水平的证据支持其疗效，但变力药物和血管升压药（包括多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、肾上腺素和去甲肾上腺素）仍然是原发性移植物功能障碍的一线治疗方法。这些药物可能与血管加压素和吸入型一氧化氮结合（参见补充材料1中的图，https://links.lww.com/ALN/D159)。在一些队列研究中已经报道了使用米力农作为移植的桥接药物，但关于使用该药物治疗原发性移植物功能障碍的数据极其有限。Weis等人评估了左西孟旦对12例原发性移植物功能障碍的心脏移植患者的疗效，在心脏指数、平均动脉压或平均肺动脉压等血流动力学参数方面取得了良好结果。在这组原发性移植物功能障碍患者中，第30天的存活率为93%。当尽管有高剂量的正性肌力药和/或血管升压药，心输出量仍然不足时，需要使用临时机械循环支持来提供全身灌注和氧合，使移植物能够覆盖和维持其他器官。对于需要临时机械循环支持的患者，与使用持续血流心室外辅助装置支持的患者相比，静脉-动脉ECMO似乎与更短的辅助时间、更低的大出血发生率、更低的需要肾脏替代治疗的肾功能衰竭发生率和更低的死亡率有关。原发性移植物功能障碍患者植入ECMO的理想时机尚不清楚。然而，与心脏术后心源性休克中ECMO植入的时机一样，可以认为早期植入是有益的。因此，在347名接受心脏手术后静脉-动脉ECMO辅助的患者（包括59名原发性移植物功能障碍患者）的队列中，术后植入静脉-动脉ECMO与KDIGO3期急性肾功能损伤风险的增加独立相关。在一项涉及135名原发性移植物功能障碍患者的回顾性研究中，包括66名接受静脉-动脉ECMO辅助的患者，延迟启动静脉-动脉ECMO与住院死亡率独立相关。因此，尽管对长期生活质量有重大影响，但静脉-动脉ECMO植入似乎是治疗严重原发性移植物功能障碍的有效策略。最后，尽管有数据表明，在静脉-动脉ECMO辅助下，左心室减负荷对患者有有益的影响，但在移植患者中几乎没有具体的证据。事实上，在体外生命支持组织（密歇根州安娜堡）最近一项关于左心室负荷与住院死亡率之间关系的研究中，移植是一个排除标准。

右心衰竭或肺动脉高压

右心衰竭仍然是心脏移植后一种常见且潜在的严重并发症，对发病率和死亡率有重要影响。当可以确定可辨别的原因时，右心衰竭与继发性移植物功能障碍有关。常见病因包括超急性排斥反应（见心脏同种异体移植物排斥反应的治疗）、已知的手术并发症或肺动脉高压。由于心脏移植受者移植前肺动脉高压的存在会增加移植后右心衰竭的风险，因此选择移植受者及其移植前血流动力学优化至关重要。一项单中心回顾性研究报告，心脏移植后严重右心衰竭的发生率为5.9%，而肺毛细血管楔压和平均肺动脉压升高被确定为危险因素。国际心肺移植学会建议，当肺动脉收缩压为50mmHg或更高时，当跨肺梯度为15mmHg或以上，或肺血管阻力大于3Wood单位时，应使用吸入（一氧化氮或前列环素）或静脉注射（硝酸甘油或硝普钠）血管活性药物进行肺血管舒张激发。同时，体循环动脉血压应保持在85mmHg以上。尽管心脏移植后几周左右充盈压下降，但移植后平均肺动脉压升高是长期死亡率的独立预后因素。

右心衰竭的治疗依赖于通过使用去甲肾上腺素输注维持足够的平均动脉压来保持冠状动脉灌注，通过仔细监测来优化右心室前负荷以避免充血，通过降低肺血管阻力来减少右心室后负荷，以及通过呼吸机设置来限制肺血管收缩（避免缺氧和高碳酸血症）（见补充材料1，https://links.lww.com/ALN/D159)。吸入一氧化氮的独特之处在于，它可以选择性地舒张肺血管，并能有效地改善右心室后负荷减少后的每搏量。然而，目前没有明确的证据表明这种药物可以改善患者的长期疗效，成本效益比也受到质疑。最后，最近在一个肺动脉高压或右心室衰竭的心脏外科患者的回顾性队列中提出，吸入米力农和依前列醇的组合对血流动力学产生有益影响。

传统上，严重的原发性移植物功能障碍是通过静脉-动脉ECMO治疗的，但高达45%的原发移植物功能障碍患者患有孤立性右心室功能障碍。在这些患者中，经皮右心室支持，例如通过Protek Duo套管（CardiacAssist股份有限公司，美国）或使用Biomed Impella RP装置（ABOMED，美国），可能特别有用，允许右心室的机械支持，而不会受到静脉-动脉ECMO的有害影响（肺流量减少的非生理循环、血管内肺血栓形成的风险、左心室后负荷增加）。

心律失常

心脏移植患者发生心律失常的机制与多种因素有关，包括手术技术、移植物缺血持续时间、自主神经去支配、免疫排斥反应、心脏移植物血管病变和移植物功能障碍。来自迷走神经的副交感神经输入的损失导致移植患者的静息心率更高（90至100次/分），并且心率变异性显著降低。超过240min的移植物缺血和双心房手术技术与术后心房颤动的增加有关。心房颤动、房扑和室上性心动过速是最常见的移植后心律失常，并与长期生存率下降有关。尽管发生频率很高，但心脏移植受者的房性心律失常发生率（2%至4%）远低于其他心脏手术后患者（总发生率为26.7%，从冠状动脉旁路移植的22.9%至联合手术的45.2%）。大多数心房颤动发作发生在移植后2周内，而心房扑动最常见于前2周后。心房纤维性颤动和扑动可能与急性排斥反应和/或心脏移植物血管病变有关，尤其是当心律失常持续到超过术后阶段。室性心律失常和心脏骤停占心脏移植后死亡的10%，发生率为1.30‰。经治疗的排斥反应和心脏移植血管病变被描述为心脏移植患者心脏猝死的危险因素。心脏移植后心房颤动的处理与其他心脏手术患者相似。心律失常控制的治疗策略取决于症状的存在以及心房颤动对收缩功能的影响。β-阻滞剂可以实现心率控制，在这种情况下，治疗开始时首选短半衰期药物，以确保耐受性。心律控制可能包括电生理或药物心脏复律。然而，应该记住，心脏移植前用胺碘酮治疗受体是导致原发性移植物功能障碍的一个公认因素。最后，由于这些患者经常使用正性肌力药，因此需要策略性地减少正性肌力药并寻找其他控制心率或节律的药物方法。心脏移植后没有具体的抗凝指南，应根据当前指南，在考虑充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作、血管疾病、年龄、性别（CHA2DS2-VASc）评分后做出决定。2%至15%的心脏移植患者存在窦房结功能障碍和需要植入起搏器的房室传导阻滞。除了双心房手术技术外，心脏移植前（少于3个月）植入起搏器的风险因素还有供体年龄、缺血时间、组织排异和胺碘酮的使用。起搏器植入较晚（超过3个月）的风险因素包括供体年龄和同种异体心脏血管病变。

三尖瓣反流

三尖瓣反流是心脏移植术后最常见的瓣膜异常（19%至84%），并与发病率和死亡率增加有关。原发性移植物功能障碍或排斥反应导致三尖瓣反流的死亡风险更大。因此，如果亚临床三尖瓣返流的影响仍然没有争议，那么更严重的形式可能与慢性淤血、下肢水肿、肝淤血以及最终的肾衰竭有关。

尽管可能还有其他因素导致功能性三尖瓣反流（同种异体移植物排斥反应、术前异常跨肺梯度和血管阻力），但主要的风险因素似乎是双心房手术技术。因此，Aziz等人。观察到接受双心房手术技术的患者与接受双腔静脉入路的患者相比，三尖瓣反流的发生率更高（1个月时41%，24个月时52%，1个月和24个月分别为15%和30%）。三尖瓣反流也可能是瓣下解剖结构紊乱的结果。具体来说，为检测同种异体移植物排斥反应，尤其是在产生瓣膜病变的风险时，进行心肌内活检是一种常规步骤。尽管大多数患者无症状，但中度至重度三尖瓣反流可导致进行性右心室腔增大、右侧压升高，并最终导致右心衰症状。利尿剂仍然是治疗三尖瓣反流患者的基石。然而，在难治性病例中可以进行手术干预，以防止心室衰竭和严重三尖瓣反流的全身性后果。

免疫抑制的围手术期处理

同种异体移植物排斥反应仍然是心脏移植后移植物功能障碍、患者死亡率和发病率的重要原因。免疫抑制方案必须平衡同种异体移植物排斥反应和过度免疫抑制并发症之间的风险，特别是心脏移植后早期发生的感染性并发症。

诱导缓解治疗

诱导疗法的原理是诱导强烈而快速的免疫抑制，以降低复发的风险。有三种方法被广泛使用（按所需免疫抑制水平分类）：（1）无诱导治疗，（2）使用IL-2受体拮抗剂的非完全单克隆诱导，以及（3）使用抗胸腺细胞球蛋白的多克隆诱导（T细胞耗竭治疗）。未有研究证明在人群水平上，某一种策略比另一种策略更有生存益处。在准备实施时，应为每位患者讨论每种方法的收益-风险比。表3总结了每种药物的剂量、副作用和监测。

表3 ：重症监护室心脏移植免疫抑制药物的剂量、副作用和监测

同种致敏的围手术期处理

同种异体致敏是心脏移植的主要障碍。人类白细胞增多症抗体的存在与等待名单的死亡风险增加有关。同种异体致敏患者等待心脏移植的比例继续增加，这可能是由于移植前越来越多地暴露于一些操作中，包括长期的机械循环支持、同种异体移植物和血液制品。

器官建议时的虚拟交叉配型（即，分析供体和受体的免疫相容性：将受体的抗人类白细胞抗原抗体与供体的人类白细胞抗体进行比较）可以准确、早期地评估排斥反应的免疫风险。将具有抗人白细胞抗原且受体已经产生了供体特异性抗体的供体移植物排除在外，这有助于避免移植器官的超急性排斥反应。此外，由于抗体介导的排斥反应或心脏同种异体移植物血管病变，供体特异性抗体可能诱发急性和慢性损伤。这种选择过程的缺点是，不可接受的抗原数量越高，供体库就越窄。因此，什么是不可接受抗原的定义是至关重要的，但仍然存在很大争议（平均免疫荧光强度水平、体外补体成分C1q结合、稀释）。

由于心脏移植是一种重要的治疗选择，一些中心选择跨越人类白细胞抗原屏障，随后管理供体特异性抗体。围手术期血浆置换和静脉注射高剂量免疫球蛋白的组合可用于降低中等免疫风险患者的多特异性抗体血浆水平。对于高危患者，可能需要加强免疫抑制。早期抑制补体级联反应是一种有吸引力的方法，因为它在抗体相关的急性同种异体移植物损伤中具有重要意义。

维持性免疫抑制治疗

早期维持性免疫抑制治疗通常依赖于三种药物方案：钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢菌素）、细胞周期抑制剂（吗替麦考酚酯、霉酚酸）和皮质类固醇。表3总结了每种药物的剂量、副作用和监测，特别关注ICU的短期管理。

同种异体心脏排斥反应的治疗

心肌内膜活检的病理评估是监测、诊断和分类同种异体心脏排斥反应的公认标准。国际心肺移植学会的工作配方根据淋巴细胞浸润和心肌细胞损伤迹象的重要性将急性细胞排斥反应从0R分类到3R（图1A），根据抗体介导的排斥反应的组织学（微血管炎症）和免疫病理学（毛细血管中的补体C4d沉积，血管内巨噬细胞的存在）迹象将抗体介导排斥反应从0分类到3（图1B）。

图1 ：心脏移植患者的管理总结。CO、心输出量；ICU、重症监护室；IV、 静脉注射；TEE、经食管超声心动图；TTE、经胸超声心动图；VTE，静脉血栓栓塞。

这一国际分类是排斥疗法的指南。急性同种异体移植物功能障碍的存在通常被认为是持续排斥的严重程度的标志，并应促使采取积极的免疫抑制策略。虽然急性细胞排斥反应的治疗已得到很好的描述和共识（皮质类固醇、严重移植物功能障碍时的抗胸腺细胞球蛋白），但抗体介导的排斥反应的处理仍有争议。血浆单采和静脉注射大剂量免疫球蛋白是一线治疗方法，但可能需要更积极的免疫抑制策略，特别是在同种异体移植物功能障碍的情况下（表3）。

感染并发症

感染是心脏移植后第一年内死亡的主要原因，有针对性的预防是合理的。免疫抑制、药物诱导的白细胞减少或巨细胞病毒等病毒感染的免疫调节水平可加速感染的发展。一个经典的时间线描述了实体器官移植后感染的三个不同时期：（1）第一个月内的术后时期以医院感染和供体来源的感染（巨细胞病毒、EB病毒或弓形虫属）为特征；（2） 第二个时期，手术后长达6个月，以机会性感染为特征；和（3）6个月后，预计会出现社区获得性或罕见的传染源。然而，流行病学数据很少，且不是最近的（超过10年），使用了各种方法且数据来源于有限的中心，这使得推广变得困难。两个最受欢迎的队列在3个月至1年的随访中发现，心脏移植后感染率很高（60%至80%），第一个月内感染率最高。在感染源中，细菌最常见（超过50%），病毒也最常见（30%），而真菌感染仅占13%至14%。主要病原菌为肠杆菌科和疱疹病毒。多重耐药菌是常见的（15%至20%的病例）。呼吸道和血液是最常见的细菌感染部位，而病毒感染主要发生在粘膜和呼吸道。尽管代表性较低，但心脏移植后手术部位感染可能比其他心脏手术更普遍（9%至10%）。有趣的是，导管插管部位感染可能是一种心脏移植后需要ECMO支持的患者常见的并发症（37%）。

国际心肺移植学会推荐的基于药物预防的预防策略，根据供体或受体的血清学状态，用于心脏移植受体的监护指南，总结见表4。建议在术后早期预防卡氏肺孢子虫和弓形虫，如果没有禁忌，通常使用甲氧苄啶或磺胺甲恶唑。通常不建议使用抗真菌预防来预防皮肤粘膜念珠菌感染或曲霉菌病，但在有曲霉菌病的特定风险因素的情况下可能会考虑使用。巨细胞病毒感染的高危患者（血清阴性患者和血清阳性供体）应在移植后10天内进行抗病毒预防（更昔洛韦或缬更昔洛韦）持续至少3个月。血清阳性患者可能受益于抗病毒预防或根据具体医院偏好的预防性策略。在后者中，巨细胞病毒载量通过至少每周在全血中进行核酸扩增检测来量化，只有当达到预定阈值时才开始抗病毒治疗。然而，考虑到患者间和患者相关因素的可变性，可以不推荐特定的阈值。预防性的策略可以预防后期巨细胞病毒感染，预防药物毒性，降低花费。相反，广谱预防更容易实施，可以预防其他疱疹病毒感染，并可能预防机会性感染或排斥反应。建议在手术前进行抗菌预防，并具有对抗皮肤菌群（包括葡萄球菌）的活性，以预防手术部位感染。如果存在心室辅助装置、起搏器或除颤器的慢性感染，应在咨询传染病专家后，根据已知的微生物易感性进行围手术期抗生素治疗。非药物策略包括标准预防措施和保护性隔离。建议对所有患者监护采取标准预防措施，包括手部卫生、可能接触传染性物质时的个人防护设备、呼吸卫生、充分的环境清洁、患者监护设备和仪器的充分处理和消毒，以及安全的注射操作。尽管缺乏证据，但在世界各地的心脏移植中心，保护性隔离似乎非常频繁，所使用的措施也有很大的差异，高接触表面消毒、单人的房间和日常更换床单是更频繁使用的措施。

止血与输血管理

移植术后出血的治疗和输血方案描述不多。此外，这些患者在很大程度上代表性不足，在研究心脏手术出血和输血的前瞻性试验中很少进行研究。在缺乏具体数据和指南的情况下，心脏移植的围手术期止血和输血管理可能应遵循当前的心脏手术指南，包括抗血栓药物的术前管理、体外循环优化、围手术期出血的流程化指导治疗和粘弹性测试的使用。提供了建议的围手术期出血管理协议（参见补充材料2中的图，https://links.lww.com/ALN/D160)。

数字补充内容2 ：a：P2Y12抑制剂的中和需要更高的血小板浓缩物剂量（≥2倍标准剂量）。当最后一次摄入少于24时，血小板输注无法中和替格瑞洛。b：如果存在已知的暴露于血小板抑制剂（尤其是P2Y12抑制剂）和/或通过实验室或床旁血小板功能测试诊断出的血小板功能障碍，则尽管血小板计数>100G/L，仍可能需要输注血小板。ICU：重症监护室，iCa2+：游离钙，Hb：血红蛋白，CTR：凝块时间比，FCS：纤维蛋白原对凝块硬度的影响，PCS：血小板对凝块硬度的影响，CTH：肝素酶凝块时间，CTIN:INTEM凝血时间，CTHEP:HEPTEM凝血时间，A10FIB:10分钟后的FIBTEM振幅，A10EXT:EXTEM 10分钟后振幅，CEXT:EXTEM凝固时间，RCKH：柠檬酸高岭土与肝素酶反应时间，RCK:柠檬酸高岭土反应时间，MACFF:柠檬酸功能性纤维蛋白原最大振幅，MACRT:柠檬酸rapidTEG®最大振幅，RCKH:柠檬酸高岭石肝素酶反应时间，UFH：普通肝素，INR：国际标准化比值，DDAVP：脱氨基D-精氨酸加压素，VWF:von Willebrand因子，ECMO：体外膜肺氧合，LVAD：左心室辅助装置。

术前维生素K拮抗剂应在手术中使用维生素K和国际标准化比值指导的四因子凝血酶原复合物进行逆转。在直接口服抗凝剂优于维生素K拮抗剂的情况下，选择达比加群而不是抗Xa直接口服抗凝血剂是合适的，并可结合伊达塞珠单抗的逆转方案。虽然阿司匹林可以安全地继续使用，但不间断的P2Y12抑制剂可能会增加术后出血，在接受心脏移植的患者中应避免使用。在有双重抗血小板治疗的适应症的情况下，应首选噻吩吡啶类药物（氯吡格雷、普拉格雷），因为当手术前24小时内最后一次服用后，血小板输注对中和替格瑞洛无效。在严重围手术期出血的情况下，应考虑使用浓缩血小板逆转抗血小板药物，并可通过血小板功能测试进行指导。

总的来说，心脏移植似乎与围手术期严重出血和暴露于同种异体输血的高风险有关，尤其是再次手术以及使用ECMO或心室辅助设备支持作为移植桥接的情况下。根据心脏外科指南，术后出血应与止血专家协调，使用个体化的目标导向止血方案进行管理（见图补充材料2，https://links.lww.com/ALN/D160)。应特别注意使用ECMO或心室辅助设备支持的患者，这些患者与血小板功能缺陷和获得性假性血友病综合征有关，尽管在这种情况下几乎没有证据表明血小板输注或vonWillebrand因子浓缩物能产生影响。

在缺乏具体数据的情况下，心脏移植可能应使用限制性红细胞输注策略（血红蛋白阈值在7.5-8g/dl之间），该策略可能适合组织灌注或氧合值，包括中心静脉血氧饱和度。对于慢性心力衰竭患者，包括等待心脏移植的患者，术后贫血和缺铁值得特别关注，在出现严重出血和/或术后缺铁的情况下，可能需要静脉铁剂治疗。

心脏移植患者发生静脉血栓栓塞的风险增加，应接受药物预防，主要使用低分子肝素。使用低剂量阿司匹林的抗血小板治疗通常在手术后早期开始，似乎与减少心脏同种异体移植物血管病变有关。

机械通气

在缺乏心脏移植患者的具体数据的情况下，通气策略的建议可以从心脏外科文献中获得。根据在非心脏大手术中进行的研究，可以建议术中保护性通气，潮气量在预测体重的6至8ml/kg之间，呼气末正压为5cm H2O。然而，到目前为止，具有较高PEEP的肺开放通气策略和肺复张操作或搭桥术期间的通气仍然存在争议。有趣的是，心脏移植前的机械通气与死亡率增加密切相关。应尽可能在入住ICU后6小时内尽早拔管。重要的是，使用静脉-动脉ECMO的患者也可以安全地拔管，并具有临床益处。

急性肾损伤

心脏移植术后前7天，术后早期急性肾损伤很常见，根据KDIGO分类，发生率在40%至76%之间。7%至19%的患者需要进行肾脏替代治疗。此外，最近的研究表明，随着时间的推移，所有KDIGO分期的急性肾损伤发病率都有增加的趋势。与早期急性肾损伤独立相关的术前因素包括较高的体重指数、糖尿病和慢性肾脏疾病。此外，较长的心肺转流时间、术后血流动力学不稳定、ECMO支持、严重出血和早期开始使用钙调神经磷酸酶抑制剂是早期急性肾损伤的独立预测因素。心脏移植相关急性肾损伤的发病机制主要涉及1型和2型心肾综合征。在潜在机制中，应密切关注右心血流动力学，尤其是术前肺动脉高压、术后右心室衰竭和肾淤血，这似乎是早期急性肾伤的有力预测因素。心脏移植术后1年，严重的术后急性肾损伤与更高的慢性肾脏疾病、排斥反应和死亡率相关。尽管没有单一的药物治疗，但心脏移植患者可能受益于术后急性肾损伤的早期预测和识别以及多模式集束化治疗。具体作用包括推迟钙调神经磷酸酶抑制剂的使用，同时提供左心室和右心室支持（正性肌力药、肺血管舒张剂、循环支持），并最大限度地减少肾淤血。

营养

营养状况是至关重要的，但在心力衰竭患者中往往被低估。然而，至少10%至20%的收缩性心力衰竭患者可能会出现恶病质和少肌症。因此，美国心力衰竭协会（马里兰州罗克维尔）在最近的一份共识声明中提出了一项针对心力衰竭建议进行心脏移植的患者的营养评估和咨询建议。在术后阶段，建议早期肠内营养，包括接受体外膜氧合的患者。尽可能将口服作为首选途径。对于休克尚未控制的患者，必须延迟肠内营养，但一旦休克得到控制，就可以开始低剂量的肠内营养。然而，在需要正性肌力支持的低心输出量的情况下，急性肠系膜缺血的风险使得需要谨慎地实施肠内营养，甚至推迟实施。此外，心脏移植经常与糖尿病和非糖尿病患者的高血糖有关，需要在重症监护室持续输注胰岛素以维持血糖控制。

结论

心脏移植术后早期死亡率仍然很高，尽管最近几年有了显著的改善。因此，这些患者的最佳围手术期管理至关重要。不幸的是，大多数支持当前建议的证据主要基于回顾性研究，这些研究的样本量有限，仅适用于普通心脏外科实践。因此，应大力鼓励国际层面的合作研究网络，以提高知识水平，并有望改善心脏移植患者的结果。

原文地址：

Doi：10.1097/ALN.00000000000004627