ECMO辅助与血小板减少

简介

尽管体外膜肺氧合（ECMO）技术和知识不断改进，但血小板减少和血小板功能受损是ECMO患者的常见发现，其潜在机制仅部分阐明。

ECMO辅助期间血小板减少症

可能机制

＞ECMO持续时间？

＞血小板功能损害？

＞血小板受体丢失？

＞血小板活化？

＞肝素诱导的血小板减少症？

临床表现

＞需要输注血小板？

＞出血事件？

Intensive Care Med (2020) 46:1154-1169 研究

筛选1975年7月至2019年8月的文献后，选择了所有符合纳入标准（有关血小板计数和功能的详细数据）的研究。从1742篇摘要中选择了21篇研究，共7190名患者。荟萃分析和系统评价的目的是彻底总结和讨论成人ECMO人群中血小板变化的现有知识。

ECMO辅助期间血小板减少症概况

ECMO患者中血小板减少症的综合患病率为21%（最低患病率为1.9%，最高为80%；14项研究）

VA–ECMO中比例为23.2%（最低患病率为7.3%，而最高患病率为90.9%；6项研究）

VV–ECMO中血小板减少症的患病率为25.4%（最低患病率为1.9%，而最高患病率为66.9%；4项研究）

ECMO开始后2至7天达到最低血小板计数。

HIT肝素诱导的血小板减少症患病率为3.7%（最低患病率为0.8%，而最高患病率为22.2%；12项研究）

Meta回归显示ECMO持续时间与血小板减少症之间没有显著关联。

＞高达50%的患者需要输注血小板。

＞46%至100%的ECMO患者接受了红细胞输注。

＞7项研究描述了血小板功能损害。

＞5项研究显示聚集受损。

＞1项试验发现血小板受体丢失。

＞2项研究描述了血小板活化。

＞出血事件从16.6%到50.7%不等。

讨论：血小板减少症

本篇研究显示，血小板减少症在ECMO患者中的患病率相当高（高达21%），无论ECMO模式的类型如何。血小板减少症已在接受不同机械循环支持（体外循环、主动脉内球囊泵、左心室辅助装置（LVAD））的患者中得到证实。血小板减少症的起源可能是多因素的（与异物表面接触、血小板活化、炎症和凝血级联激活），败血症、药物、手术、出血、血管内装置和输血是促成因素。

另外发现血小板计数通常在ECMO植入后的前2-3天内持续下降，直至7天。虽然在文献中仍然缺乏强有力的证据，但血小板计数快速下降的可能原因是患者的原发病、毒性药物作用、抗凝（HIT）和使用的ECMO系统。尽管VA–ECMO （23.2%）和VV–ECMO（25.4%）患者的血小板减少症合并患病率相似，但可以推测两种ECMO模式的原始机制不同。

接受VA–ECMO的患者代表了心肺功能衰竭和相关疾病的人群，这些疾病可能使他们易患ECMO前血小板减少症。事实上，难治性心脏骤停的患者通常在VA–ECMO运行期间出现血小板和凝血功能障碍140了。同样，心脏切开术后ECMO更容易发生血小板减少症。在本研究的分析中，分别有7%和3%的VA–ECMO 在心脏直视手术和心脏骤停后植入。此外，灌注速率和压力（即在VV–ECMO期间保证良好氧合所需的高流量）的血流动力学差异也可能导致可变的剪切应力和随之而来的血小板活化和聚集。

ECMO持续时间与血小板减少症的发生没有显著关系

出乎意料的是，研究发现ECMO持续时间与血小板减少症的发生没有显著关系。结果可能会受到患者疾病、较低的基线血小板计数以及肝或肾功能衰竭的发展的影响。在炎症反应最初激活后，几天后在ECMO表面上发生的内皮化过程，尤其是在氧合器中，可以防止稳定的血小板减少症和血小板功能障碍；8-9天（血小板寿命）后新生成的血小板可能不再受到ECMO引发的炎症和凝血级联反应的影响。在ECMO患者中诊断HIT所需的测试很少进行，这表明ECMO患者的实际HIT率被高度低估。HIT综合患病率为3.7%。