神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识（2023）

临床问题1：神经重症患者应用镇痛镇静治疗的目的是什么？

表1 《神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识（2023）》推荐意见汇总

注：IH 为颅内高压，ICP 为颅内压，TTM 为目标温度管理，NRS 为疼痛数字评价量表，VAS 为视觉模拟评分法，BPS 为行为疼痛量表，CPOT 为重症监护疼痛观察工具，NVPS-R 为修订的成人非语言疼痛量表，PLR 为瞳孔对光反射，SAS 为Riker 镇静- 躁动评分，RASS 为 Richmond 躁动- 镇静评分，qEEG 为量化脑电图，BIS 为脑电双频指数，NWT 为神经唤醒试验，CAM-ICU 为ICU 意识模糊评估法，ICDSC 为重症监护谵妄筛查量表，4AT 为4 项谵妄快速诊断方案，RIH 为难治性颅内高压，PRIS 为丙泊酚输注综合征

证据总结：2019 年SIBICC 中提出关于重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）患者的基础救治措施，包括镇痛镇静以减轻疼痛、预防躁动、改善人机不同步等；当患者有ICP 增高的风险时，应在ICP 监测指导下采取强化镇痛镇静以降低ICP。此前，2017 年美国脑外伤基金会学会第4 版《重症创伤性颅脑损伤管理指南》也指出，镇痛镇静是治疗sTBI 常用的重要手段，其作用包括预防或控制颅内高压（intracranial hypertension，IH），以及治疗癫痫。

推荐意见1：镇痛镇静是神经重症患者治疗的重要组成部分之一。神经重症患者应用镇痛镇静治疗的一般目的是减轻/ 消除疼痛、焦虑、躁动，改善睡眠并诱导遗忘，减轻应激，降低氧耗，提高舒适性，改善人机失调。（共识度：100%；36/36）

推荐意见2：对存在IH 等继发性脑损伤风险的神经重症患者，镇痛镇静治疗的目的应兼顾脑保护层面，包括控制ICP、维持脑灌注、抑制交感神经兴奋、控制癫痫发作和预防/ 减轻继发性脑损伤等。（共识度：100%；36/36）

临床问题2：神经重症患者出现IH时是否应进行镇痛镇静治疗？

证据总结：关于镇痛药物的特性，Wiener 等的一项系统评价总结了阿片类药物对急性期颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）脑生理学的影响，阿片类药物在镇痛和镇静方面是有益的，但研究结果存在较大异质性。总体来说，静脉输注阿片类药物对ICP 及脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）无明显影响。Roberts 等的一项系统评价提示大剂量阿片类药物对sTBI 患者ICP 和CPP 具有潜在的风险，而不同镇静药物之间对脑生理学参数的影响无显著差异。Gu 等的一项系统评价纳入了4项研究，发现丙泊酚与咪达唑仑对sTBI 患者的格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、病死率、ICP 和CPP 有相似影响，但两者之间无显著差异。另外，右美托咪定也被广泛应用于神经重症患者。Tran 等的系统评价纳入了7 项研究，评估了α2受体激动剂在接受机械通气的NCU患者中的安全性和有效性，结果表明，右美托咪定可维持目标镇静水平，同时可减少其他辅助镇静剂和镇痛剂的需求，且未引起血流动力学障碍。对于巴比妥类药物，一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究纳入了40 例NCU 患者，结果显示，丙泊酚和低剂量硫喷妥钠可降低ICP，但两者之间无显著差异。

推荐意见3：镇痛镇静治疗是神经重症患者出现IH 时的基础治疗。（共识度：100%；36/36）

临床问题3：神经重症患者进行TTM时是否应进行镇痛镇静治疗？

证据总结：关于TTM 的大多数研究在治疗过程中整合了镇痛镇静治疗。2010 年，Chamorro 等的一项系统评价纳入了44 项研究，报告了1997 至 2009 年不同国家的 68 个ICU 应用镇痛镇静药物和神经肌肉阻滞药物进行治疗性低温（therapeutic hypothermia，TH）治疗心搏骤停后昏迷患者的方案。2019 年，Chen 等的一项荟萃分析纳入 23 项研究，聚焦在TBI 患者TH 对病死率的影响，其中也不乏治疗过程中镇痛镇静方案的报道。Andrews 等的一项RCT 研究TH 对sTBI 患者预后的影响，其中镇痛镇静治疗方案更多用于寒战的处理。2023 年的一项国际多中心TTM 试验分析了18 个中心的614 例心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）后患者，发现该研究中芬太尼（51%）和丙泊酚（70%）分别是最常用的镇痛、镇静药物。总体上，TTM 过程中镇痛镇静方案在不同研究中差异较大。

推荐意见4 ：神经重症患者进行TTM 时可给予镇痛镇静治疗。（共识度：100%；36/36）

临床问题4：神经重症患者是否应进行疼痛评估？

临床问题5 ：神经重症患者的疼痛评估工具应如何选择？

证据总结：近年来有关NCU 患者疼痛的评估与监测，国外鲜有系统评价的报道，多数为观察性研究。Suksompong 等研究发现，开颅术后中度至重度疼痛的发生率高达75%，并且几乎所有患者术后都接受了静脉注射阿片类药物和口服对乙酰氨基酚进行镇痛治疗。Boitor 等验证了生命体征在成人sTBI 患者疼痛检测中的应用，发现致痛性操作前后心率的动态变化可能提示疼痛的存在，利用面部疼痛报告表（faces pain thermometer，FPT）发现收缩压升高与疼痛呈正相关，然而生命体征的变化并不具有特异性。一项RCT 研究对颅内肿瘤切除术后患者采取视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行疼痛评估。Kim 等对颅内肿瘤开颅术后患者也采用了VAS 评估术后疼痛，然而该研究排除了术后新发神经功能障碍或由于意识水平降低而无法评估疼痛的患者。Ribeiro 等发现，对TBI 患者进行致痛性操作（吸痰）时，其心率、血压明显增加，同时验证了巴西版BPS 评估疼痛的有效性和可靠性。Joffe 等发现，对脑损伤患者采取致痛性操作（翻身）时，其重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）评分更高，并且与FPT 明显相关，提示CPOT 在脑损伤群体中具有有效性和可靠性。一项国际多中心研究验证了CPOT-Neuro 对脑损伤患者疼痛评估的有效性。3 项观察性研究显示，对TBI 患者采取致痛性操作时疼痛行为明显增加，常观察到的疼痛行为包括面部表情提肌收缩、突然睁眼、皱眉、嘴唇变化、四肢活动、颈部僵硬、叹气或呻吟，甚至有一些非典型行为。Topolovec-Vranic 等也在创伤和神经外科重症病房验证了修订的成人非语言疼痛量表（the revised adult nonverbal pain scale，NVPS-R） 和CPOT 的可行性。对于镇静状态和意识障碍患者，疼痛行为可能表现不明显，Martineau-Lessard 等的研究显示，瞳孔对光反射（pupil light reflex，PLR）可用于处于镇静状态的TBI 患者在进行致痛性操作前的疼痛评估。国内一项荟萃分析显示，CPOT 对于操作性疼痛具有较好的判别效度。一项观察性研究显示，对于颅脑肿瘤开颅术后且行机械通气的患者，应用CPOT 进行疼痛评估具有较好的有效性和可靠性，特别是存在表达障碍的患者中区辨效度良好。另外2 项观察性研究分别显示出CPOT对神经外科开颅术后患者在致痛性操作和静息痛评估时的良好信度与效度。对于植物状态或最小意识状态的患者，一项观察性研究显示，改良的伤害性疼痛刺激（nociception coma scale-revised，NCS-R）在这些患者的疼痛评估方面具有良好的敏感性。

推荐意见5：神经重症患者应进行疼痛评估。（共识度：100%；36/36）

推荐意见6：应基于神经重症患者的意识水平以及语言功能选择合适的疼痛评估工具。（共识度：97.2%；35/36）

推荐意见7：对于能够自我评估的神经重症患者，可供选择的工具包括NRS、VAS、长海痛尺；对于无法准确自我评估的神经重症患者，可供选择的疼痛评估工具包括面部表情评分法、BPS、CPOT、NVPS-R、PLR 等。（共识度：97.2%；35/36）

推荐意见8：不推荐单独以生命体征变化作为疼痛的评估方法，但可作为辅助手段，用于发现潜在疼痛。（共识度：100%；36/36）

临床问题6 ：神经重症患者是否应进行镇静评估？

临床问题7：神经重症患者的镇静评估方法应如何选择？

证据总结：近年来尚缺乏对NCU 患者躁动/ 镇静的系统评价。研究报道，无论是颅脑肿瘤开颅术后患者还是TBI 患者，躁动都是一种常见并发症，并且与意外拔管以及不良预后相关。危重症患者常用的镇静评估工具也常应用于NCU 患者，但鲜见有关信度和效度的报道。当患者处于镇静或插管状态，或其他无法准确评估镇静水平的情况下，镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图（quantitative electroencephalography，qEEG）监测技术，包括脑电双频指数（bispectral index，BIS）、Narcotrend 指数（narcotrend index，NI）、脑状态指数（cerebral state index，CSI）、听觉诱发电位（auditory evoked potential，AEP）和熵指数（stateentropy，SE）。一项基于脑电图（electroencephalography，EEG）监测指导重症成人患者的镇静治疗共识认为额叶加工脑电图（processed electroencephalography，pEEG）足以监测镇静水平，尤其是在接受神经肌肉阻滞药物而无法获得主观镇静评估的患者中。pEEG 是一项特定监测技术，需要经过特定培训方可实施。在神经重症领域中，EEG 是一项重要的监测技术，可用于癫痫持续状态、非惊厥癫痫持续状态的监测和诊断，但ICU背景对EEG 干扰较大且镇静也可能会干扰EEG和连续脑电图（continuous electroencephalography，cEEG）。2018 年，Drohan 等的一项研究探讨了在心搏骤停（cardiac arrest，CA）的昏迷幸存者中应用镇静药物对qEEG 的潜在混杂影响，结果显示较高的振幅整合脑电图（amplitude-integrated electroencephalography，aEEG）和较低的抑制比（suppression ratio，SR）可预测CA 后的存活率；镇静会影响aEEG 和SR，但并未影响这些参数值与存活率之间的关系。Ebtehaj 等研究发现，在脑外伤患者中GCS 评分与BIS 平均值有明显的相关性（r＝0.88，P＜0.05），提示BIS 或可以作为GCS 评分的补充，用于预测该群体的预后。另一项观察性研究显示，BIS 可能是评估丙泊酚镇静效果的客观工具，并且具有连续性。Yan 等研究发现，BIS可用于指导维持更稳定的镇静状态并保持ICP 的稳定，尤其是镇静水平较深时。一项RCT 研究表明，联合BIS 监测明显减少了用于达到相同临床镇静水平的镇静剂总剂量，从而缩短了苏醒时间，且未发现任何不良反应。近年来有关压力反应指数（pressure reactivity index，PRx）的研究逐步开展，Froese 等观察了5 例TBI 患者PRx 与BIS 之间的关系，发现BIS 与PRx 呈抛物线关系，表明可能存在个体的最佳镇静深度。

推荐意见9：神经重症患者应进行镇静评估。（共识度：100%；36/36）

推荐意见10：对于神经重症患者，可供选择的主观镇静评估工具包括SAS、RASS 等，但对于持续昏迷的患者应用价值有限。（共识度：100%；36/36）

推荐意见11：依据神经重症患者的特点，可选择使用qEEG、BIS 等客观评估工具评估镇静水平。（共识度：97.2%；35/36）

临床问题8：神经重症患者镇静深度如何选择？

证据总结：关于神经重症患者镇静深度的研究，目前尚缺乏相关系统评价。Kandelman 等在最初24 h 内对急性脑损伤（acute brain injury，ABI）患者采取了深镇静策略，之后每日评估停止镇静的可能性。国内2 项研究均采取了短期深镇静策略。杨贵荣等进行的2 项RCT 研究均对ABI 患者采取了早期目标导向镇静（early goal directed sedation，EGDS）策略，证明了其可行性及对脑氧代谢等的影响。值得注意的是，该研究中ABI患者的ICP 始终在20 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以内，因此，相比于该群体而言，具有IH 或潜在IH风险的患者是否适合EGDS 尚不确定。

推荐意见12：在强烈怀疑有IH 等器官功能不稳定的情况下，对神经重症患者不应进行浅镇静（RASS 评分-2～1 分，SAS 评分3～4 分）。器官功能趋于稳定后，可考虑由深镇静向浅镇静/ 无镇静过渡。（共识度：97.2%；35/36）

临床问题9 ：神经重症患者是否应进行神经唤醒试验（neurological wake-up test，NWT）？

证据总结：2013 年Skoglund 等收集了16 个NCU 中镇痛镇静的使用情况，发现有50% 的中心从未进行过NWT。而近年来神经重症患者的NWT 逐渐被重视，但是出于对NWT 过程中潜在风险的担忧，仍然缺乏统一的管理策略。Kandelman 等考虑到镇静治疗是ABI 患者初始治疗方案的必要组成部分，因此在最初的24 h 内未进行常规镇静中断或减少试验，但每4 h 使用RASS 评估1 次镇静深度；然后在最初24 h 后每日评估停止镇静的可能性。2023 年Schmidbauer 等进行横断面调查发现，在非创伤性SAH 患者中，62.2%（23/37）的神经重症患者进行了定期NWT。Esnault 等的研究发现，在纳入的242 例进行气管插管的TBI 患者中，有40% 实施了早期神经唤醒试验（early neurological wake-up test，ENWT），成功率为60.5%，失败原因主要为27 例（71%）患者出现神经功能恶化，10 例（26%）患者出现呼吸窘迫表现。如果硬膜下血肿的厚度＞5 mm 或初始GCS＜5 分，可能会出现ENWT失败。Skoglund 等的早期研究显示，在对TBI 或SAH 患者进行NWT 时ICP 均有升高，多数CPP 水平也适度增加。该研究团队随后发现sTBI 患者在进行NWT 时肾上腺皮质激素和皮质醇水平升高。因此，NWT 引起的应激反应对脑代谢或脑氧合等的影响也不容忽视。2012 年，Helbok 等对20 例重症ABI 患者进行了多模态神经监测，分析了中断镇静试验期间的脑乳酸、丙酮酸、葡萄糖水平及ICP、CPP、脑组织氧分压（partial pressure of brainoxygen，PbtO2），在1 次（2%）中断镇静测试中发现了新的神经功能缺损，1/3 的中断镇静测试由于高ICP（＞20 mmHg）、躁动或全身血氧饱和度降低被迫中止。在不得不中止的中断镇静测试中，观察到ICP显著增加和PbtO2 显著下降（均P＜0.05），包括67%的PbtO2 临界值＜20 mmHg，有脑代谢障碍的趋势（P＜0.07）。基于该研究，有学者建议在NCU 中应避免使用NWT。2014 年，Skoglund 等研究发现，NWT 没有明显改变PbtiO2，颈静脉球血氧饱和度（jugular bulb venous oxygen saturation，SjvO2）也无病理性改变，说明NWT 可以在大多数sTBI 患者中安全进行。

推荐意见13 ：神经重症患者有必要考虑NWT以评估神经系统功能，但应在平衡获益与风险的基础上决定NWT 的时机。（共识度：100%；36/36）

推荐意见14：在强烈怀疑有IH 等严重情况下不应对神经重症患者常规进行NWT。（共识度：100%；36/36）

临床问题10：神经重症患者镇痛镇静治疗时是否应进行神经系统检查？

证据总结：2014 年神经危重症监护中多模态监测国际多学科共识对临床评估给予了7 条推荐意见，其中包括推荐对于所有的成人ABI 患者常规使用格拉斯哥昏迷评分- 瞳孔反应（Glasgowcoma seale-pupils，GCS-P）或全面无反应性量表（full outline of unresponsiveness，FOUR）评估。2014 年欧洲危重病医学会指南建议ICU 患者均应进行常规神经系统检查，不仅如此，昏迷患者应包括对刺激的反应、脑干评估、运动反应和呼吸模式等额外评估，并且在特殊条件下影像学检查也有助于发现不明原因的意识障碍。即便患者接受镇痛镇静治疗也不例外。Yan 等的研究中有48.19%的脑卒中患者接受镇静治疗，GCS、RASS、SAS 以及肌肉活动评分法（motor activity assessment scale，MAAS）可以作为NCU 的意识筛查工具。Kandelman等在ABI 患者镇静期间采取GCS-M、格拉斯哥昏迷评分- 睁眼反应评估（Glasgow coma scale-eye opening，GCS-E）、FOUR、脑干反射评估、RASS 等进行神经系统检查。Hosseini 等的研究显示GCS、FOUR 具有良好地预测TBI 患者病死率的能力。

推荐意见15：神经重症患者镇痛镇静治疗时仍应进行神经系统检查。神经系统检查应包括意识评估、瞳孔反应、神经系统体格检查（如颅神经、运动、感觉、呼吸模式、脑干反射等）、实验室检查以及影像学检查等。（共识度：100%；36/36）

临床问题11：神经重症患者镇痛镇静治疗过程中是否应使用1 种或多种脑功能多模态监测技术来进行客观监测？

证据总结：Poignant 等进行的一项单日横断面调查显示，超过60% 的镇静患者进行了脑功能监测，IH 患者接受脑功能监测的比例为74%。Amantini 等进行的一项前瞻性观察研究纳入了68 例NCU 患者，其中约60% 为深镇静状态，对其进行连续EEG- 体感诱发电位（somatosensory evokedpotentials，SEP）监测，能够最大程度地识别脑功能的恶化。SEP 的动态变化可能早于ICP 的升高，提前发现神经功能恶化。sTBI 患者脑组织氧监测和管理第二阶段试验（brain oxygen optimization in severe traumatic brain injury phase-Ⅱ，BOOST-Ⅱ）是一项多中心RCT 研究，纳入了119 例sTBI 患者，结果显示，通过结合ICP 和脑组织氧的多模态监测sTBI 患者的管理减少了脑组织缺氧，与单纯基于ICP 监测的治疗相比，有降低病死率和实现更有利结局的趋势。Froese 等的研究提示，若能通过PRx 等指标发现“最佳”镇静深度，可以最大程度地制订个体化镇静方案，从而避免镇静不足或镇静过度给脑组织带来的潜在危害。

推荐意见16：多模态监测技术可从不同角度动态评估镇痛镇静治疗的安全性及有效性。（共识度：100%；36/36）

临床问题12：神经重症患者是否应进行谵妄评估？

临床问题13：神经重症患者的谵妄评估工具应如何选择？

证据总结：2022 年Lawson 等的一项范围综述纳入18 项研究，结果显示，脑卒中患者谵妄的发生率为12%～75%。谵妄的预测因素包括老龄、既往痴呆症病史、疾病严重程度较高和使用物理约束措施。2018 年Patel 等的一项系统评价共纳入7 项研究，总计1 173 例神经重症患者，研究显示，对诊断为原发性神经系统疾病的患者可进行谵妄评估，谵妄发生率为12％～43%，与ICU 住院时间和总住院时间延长以及神经功能不良预后增加有关。2019 年Mansutti 等的一项系统评价显示，在急性脑卒中患者的谵妄筛查工具中，4 项谵妄快速诊断方案（the 4-item assessment test，4AT）和CAM-ICU应用广泛，4AT 的敏感度为90.2％～100%，特异度为64.5 ％～86.0%；CAM-ICU 的敏感度为76%，特异度为98%。多项观察性研究也对谵妄的筛查工具进行了评价，并报告了脑卒中、TBI 等神经重症患者谵妄的发生率。有研究显示，CAM-ICU 和ICDSC是诊断谵妄的有效工具，然而Frenette 等发现，CAM-ICU 和ICDSC 在中度创伤性疾病和深度镇静患者中的特异度较低；Weiss 等亦发现，镇静会明显影响CAM-ICU 和ICDSC 对谵妄的筛查。值得注意的是，有研究显示谵妄阳性的患者存在较高比例的神经系统缺陷，如意识障碍、表达性失语、语言理解能力受损和偏侧忽略症，这可能会混淆其评估，导致漏诊。Reznik 等研究发现，超过1/3 可疑谵妄的脑卒中患者可能被CAM-ICU 遗漏；而对于脑卒中后失语症患者，ICDSC 包含非语言特征，这可能使其比CAM-ICU 对神经功能障碍患者更有价值。Boβelmann 等对脑卒中后失语患者进行谵妄筛查，发现ICDSC 的截断值提高到≥5 分时，敏感度为90.0%〔95% 可信区间（95% confidence interval，95%CI） 为81.9%～95.8%〕，特异度为75.0%（95%CI 为67.2%～81.8%）。谵妄的危险因素很多，多数观察性研究也报道了可能的危险因素以及不良预后，涉及病种覆盖脑卒中、TBI、急性颅内出血、SAH 等。主要危险因素包括年龄、物理约束、脓毒症、机械通气、失语症、脑白质病变等；国内亦有研究报道，主要聚焦群体为急性脑血管病、颅脑肿瘤开颅术后患者，年龄、术中因素以及术后发热、疼痛、物理约束、睡眠剥夺、双侧额部积气等与谵妄发生可能相关。

推荐意见17：神经重症患者应进行谵妄评估。不应因已有/ 潜在的神经功能缺损而忽略谵妄评估。（共识度：100%；36/36）

推荐意见18：对于神经重症患者，常用的谵妄评估工具有CAM-ICU 或ICDSC。4AT 等快速筛查工具有助于早期识别谵妄。（共识度：97.2%；35/36）

推荐意见19：对于存在意识障碍、失语症等神经功能缺损的神经重症患者，应根据具体情况选择合适的评估工具，同时谨慎解读谵妄的评估结果。对于失语症患者，ICDSC 比CAM-ICU 更有价值。（共识度：97.2%；35/36）

推荐意见20：神经重症患者谵妄发生的危险因素有年龄、机械通气、脓毒症、失语症、睡眠剥夺、物理约束、额部病变等。（共识度：100%；36/36）

临床问题14：神经重症患者的镇痛镇静药物如何选择？

表2 列出了常用镇痛镇静药物对颅内外血流动力学的影响；表3 列出了常用镇痛镇静药物的主要药理学特点；表4～5 列出了常用镇痛镇静药物的优缺点。

推荐意见21：对于神经重症患者镇痛镇静药物的选择目前尚无最优策略。阿片类药物、咪达唑仑和丙泊酚是最常用的镇痛镇静药物。（共识度：100%；36/36）

推荐意见22：应基于患者特点、治疗需求以及药物药理学特点选择镇痛镇静药物。应用镇痛镇静药物（特别是阿片类药物）需警惕药物不良反应，如呼吸抑制、低血压、对意识的影响、药物耐受和戒断综合征等，尤其在特殊人群中（如血流动力学不稳定、肝肾功能不全、老年或肥胖患者）。（共识度：100%；36/36）

推荐意见23：当有准确、快速评估神经重症患者神经功能的需求时，短效/ 超短效镇痛镇静药物可能是更合适的选择。（共识度：100%；36/36）

推荐意见24：神经重症患者应谨慎使用氯胺酮。（共识度：94.4%；34/36）

推荐意见25：右美托咪定预防和治疗神经重症患者谵妄的有效性有待进一步证实。（共识度：94.4%；34/36）

临床问题15：神经重症患者出现RIH 时，是否应强化镇痛镇静治疗？

证据总结：近年来有关RIH 镇痛镇静治疗的证据较少。2019 年Schomer 等发现，右美托咪定用于RIH 的辅助治疗，可避免挽救性治疗需求（高渗透治疗、脑室外引流）的增加，并且在神经危重症患者中使用具有安全的药效学特征。美国第4 版sTBI 管理指南提出丙泊酚是一种强效心血管抑制剂，当大剂量、长时间使用时需监测药物的安全性，以防PRIS；当TBI 以外的神经重症患者出现RIH 时，也可借鉴该指南的内容进行实践管理。

推荐意见26：神经重症患者出现RIH 时，应强化镇痛镇静治疗。（共识度：97.2%；35/36）

推荐意见27：应用大剂量镇静药物时需警惕药物不良反应，如PRIS 等。（共识度：100%；36/36）

临床问题16：神经重症患者出现RIH 时是否推荐使用巴比妥类药物？

证据总结：Roberts 和Sydenham［146］的一项系统评价分析了6 项RCT，尽管没有证据表明巴比妥类药物可以改善RIH 患者的预后，但巴比妥类药物可控制部分急性TBI 患者的ICP。需要注意的是，即便巴比妥类药物可以降低ICP，但其同时也有导致低血压的风险。Marshall 等的回顾性研究表明，巴比妥类药物治疗是在常规治疗和脑脊液引流未能控制ICP 的情况下启动，但该中心接受戊巴比妥昏迷（pentobarbital coma，PBC）治疗的患者仅占1.1%（58/4 934）。Ryu 等的研究中，脑肿瘤切除术后接受巴比妥酸盐昏迷疗法（barbiturate coma therapy，BCT）的患者同样比例很低，仅占1.7%（73/4 296），当BCT 治疗后6 h 内ICP 仍高于22 mmHg 是BCT后死亡的重要预测因素。2021 年 Kajiwara 等的研究也发现，预防性巴比妥酸盐疗法具有控制ICP升高的作用。

推荐意见28：对其他保守措施治疗无效的RIH患者可使用巴比妥类药物。（共识度：91.7%；33/36）

临床问题17：神经重症患者TTM 时镇痛镇痛药物如何选择？

临床问题18：对于神经重症患者的TTM，是否推荐辅助使用神经肌肉阻滞药物？

证据总结：《欧洲复苏委员会和欧洲危重病医学会指南2021：心肺复苏后治疗》提出，对于CPR后自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）仍无反应的成人推荐使用TTM，这其中涉及镇痛镇静治疗。考虑到TTM 时药物代谢的变化，建议使用短效镇静剂和阿片类药物。对于神经肌肉阻滞药物的益处多在急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的研究中被证实，而在TTM 时神经肌肉阻滞药物的证据不足，应避免常规使用神经肌肉阻滞药物，但在TTM期间出现寒战时可考虑使用。工作组汇总了关于TTM 的4 篇荟萃分析以及其他RCT 和观察性研究共计77 项，其中有17 项研究未报道镇痛、镇静或神经肌肉阻滞药物治疗方案；另外60 项研究中，35 项研究报道了镇痛治疗方案，其中以芬太尼最为常见（26 项）；49 项研究报道了镇静治疗方案，其中以咪达唑仑（33 项）和丙泊酚（12 项）最为常见。50 项涉及神经肌肉阻滞药物的研究中，常见药物为泮库溴铵（17 项）、顺式阿曲库铵（10 项）以及维库溴铵（7 项），其他还包括罗库溴铵、阿曲库铵、诺库溴铵。另外还有5 项研究使用了冬眠合剂。

推荐意见29：应基于患者特点、治疗需求以及药物药理学特点选择镇痛镇静药物进行TTM，鉴于低温时药物代谢和消除减慢、作用时间延长，此时短效镇痛镇静药物可能是更合适的选择。（共识度：97.2%；35/36）

推荐意见30 ：目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适用于神经重症患者的TTM。芬太尼、咪达唑仑和丙泊酚是最为常用的镇痛镇静药物。（共识度：100%；36/36）

推荐意见31 ：对于神经重症患者的TTM，避免常规使用神经肌肉阻滞药物。（共识度：100%；36/36）

本共识在制订过程中遵循美国医学科学院（Institution of Medicine，IOM）临床实践指南的定义，依据《世界卫生组织指南制定手册》和《中国制订/ 修订临床诊疗指南的指导原则（2022 版）》，参考了最新研究进展及相关指南，并通过专家组多次讨论审阅而最终成稿，目的在于为临床医生提供参考。在神经重症患者的镇痛镇静治疗中，临床上仍有诸多问题需要探究，期待未来的临床研究能够给神经重症患者提供更多高质量的证据。本共识仅代表参与编写讨论专家的观点，不具备法律效力。随着相关研究进展及循证医学证据不断增多，《神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识（2023）》也将不断修改和完善。