脓毒症和感染性休克：及时和充分的源头控制的重要性

概述

源头控制是指为消除感染源和控制持续污染，以及恢复感染部位的解剖结构和功能而采取的物理措施。它是脓毒症和感染性休克患者管理的关键组成部分，也是需要源头控制的感染结果的主要决定性因素之一。虽然并非所有感染都需要源头控制，但每一位出现脓毒症的患者都应该考虑源头控制；它适用于许多感染，而不仅仅是发生在腹腔的感染。尽管生物学原理很明确，但源头控制的几个方面仍存在争议。源头控制的时机可能会影响结果；早期源头控制对腹部感染或坏死性皮肤和软组织感染患者以及病情较严重的患者尤其重要。经皮操作越来越多地用于源头控制；然而，针对患者和感染量身定制的手术仍然是源头控制的有效选择。对于结果优化，充分的源控制比使用的策略更重要。应该承认，源头控制的干预措施往往会失败，在这种情况下构成挑战。因此，针对感染和患者量身定制的个体化、多学科方法更为可取。

关键词‍

脓毒症；感染性休克；源头控制；引流；清创术

引言

研究已经为脓毒症和感染性休克的病理学和管理提供了深入的见解。尽管如此，这些疾病继续给全球健康带来负担，发病率和死亡率一直很高。早期诊断是脓毒症和感染性休克患者治疗的关键。这允许提供早期和靶向治疗，重点是早期、广谱抗菌治疗和支持措施（例如，在必要时恢复组织灌注和启动器官支持）。在此背景下，源头控制是脓毒症管理的基石。源头控制是指用于消除感染源和控制持续污染的所有物理行为。这包括手术干预，如剖腹手术和经皮操作，以及移除被感染的设备。这些努力的目的是减少感染部位的细菌负荷，避免感染扩散到原发部位之外，并阻止定义脓毒症的失调宿主反应的进展。源头控制的关键组成部分包括引流、清创、减压和最终修复。引流是指排出脓肿或体腔（如腹膜或胸膜腔）中积聚的脓液。清创术是指切除坏死、感染的组织或感染的（假体）装置，通常是手术。减压是指降低其中一个体腔（通常是腹部）的压力，可能需要腹部开放治疗以避免腹内高压或腹腔室间隔综合征。最终，源头控制还旨在恢复生病前的解剖结构和功能。尽管如此，这可以延迟到患者生理状态已经恢复的后期。

长期以来，人们已经认识到源头控制的重要性，其在病理生理学中的作用是明确的；然而，在当代临床实践中实施源头控制给医疗专业人员带来了诸多挑战。几个因素，如源头控制的最佳时机、选择最合适的干预措施以及源头控制后的专门随访，可能会对源头控制的有效性产生影响，从而影响患者的预后。

诊断工具的进步、患者特征的演变、支持策略的改进以及新型微创操作的引入改变了床边源头控制的模式。本文的目的是全面概述源头控制在脓毒症和感染性休克管理中的作用，重点介绍当前的概念和争议、临床挑战和未来方向。

了解脓毒症和感染性休克

尽管在使用抗菌药物和支持措施方面取得了重大进展，但脓毒症的病理生理机制尚未完全阐明。深入了解对于优先治疗重症患者至关重要。脓毒症和感染性休克是由身体对感染的反应失调引起的。据估计，每年有4900万新的脓毒症病例发生。这些情况与令人不安的高死亡率有关。因此，它们是全世界关注的健康问题。了解这些综合征的病理生理基础对于成功管理重症监护室（ICU）的患者并最终改善预后至关重要。

脓毒症被定义为宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。在实践中，器官功能障碍被定义为序贯器官衰竭评估（SOFA）评分出现2分或以上的急性变化，这与死亡率>10%有关。感染性休克发生在脓毒症患者的一个子集中，被定义为尽管输液量足够但仍有持续性低血压，需要使用升压药来维持平均动脉压≥65 mmHg，血清乳酸水平>2 mmol/L。感染性休克与比脓毒症具有更高的死亡率关联，报告的死亡率范围为30%-50%。

脓毒症和感染性休克的病理生理学是复杂的；它涉及对感染的一系列炎症和抗炎反应。最初，感染会引发免疫反应，释放促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子和白细胞介素。这种炎症反应的目的是控制和根除病原体。然而，在脓毒症患者中，这种宿主反应会变得失调，并可能导致全身炎症，进一步导致器官功能障碍。在感染性休克中，这种临床状况会因严重的循环、细胞和代谢异常而加剧。这种失调的宿主反应也伴随着凝血功能障碍，这可能导致临床上重要的出血，甚至弥散性血管内凝血。这些并发症可能对患者的手术干预或其他有创性操作有重要影响。

及时识别和随后的早期干预是管理脓毒症和感染性休克患者的关键。症状是由感染引起的（例如，发烧、心动过速和局部症状，具体取决于感染部位）或与器官功能障碍有关（例如，精神状态改变、呼吸困难和利尿减少），反映了疾病的全身性。脓毒症的早期诊断对于避免不良结果至关重要。它允许及时治疗，通常包括抗菌治疗、源头控制和支持性治疗（液体复苏，必要时还包括血管升压药和器官支持）。值得注意的是，预防和早期发现脓毒症患者是目前最好的策略。早期检测允许早期治疗，这可以避免感染恶化为脓毒症，最终导致感染性休克。

源头控制在脓毒症和感染性休克患者管理中的重要性

源头控制是脓毒症和感染性休克管理的关键要素。在需要切除感染灶以提高治疗效果的感染中，其重要性不容低估。源头控制涉及识别和清除感染源，以阻止正常无菌或器官、组织或体腔发生持续的微生物污染。

虽然源头控制通常与腹部感染有关，但它也与几个器官系统有关。神经系统发生的感染（如脑脓肿、脑室炎或硬膜外脓肿）需要引流，有时还需要减压。在胸部，脓胸、纵隔炎或胸骨炎等感染通常需要源头控制。源头控制原则也适用于泌尿生殖道和器官中发生的多种感染。导管相关性膀胱感染需要拔除导管；如果是梗阻性肾盂肾炎，需要减压；肾或盆腔脓肿需要引流。感染性心内膜炎可能需要清创和切除自体瓣膜，然后进行瓣膜置换；感染性心包炎需要引流。腹部几种感染的管理需要源头控制。在胆管炎的情况下，必须清除任何梗阻，而实体器官脓肿（如脾脏或肝脏）应主要经皮穿刺引流。感染性胰腺坏死是一种更具挑战性的感染；根据感染的分期、位置和程度，可能需要经皮穿刺或手术微创引流和清创。最后，坏死性皮肤和软组织感染（如坏死性筋膜炎或术后手术部位感染）需要引流；如果坏死，还需要清创。基于这些例子，很明显，源头控制适用于许多感染，因此，应考虑对每位出现脓毒症和感染性休克的患者进行源头控制。

源头控制背后的基本原理很简单：通过直接消除感染源，可以停止或减少感染引起的全身炎症反应。源头控制有效地减少了感染部位的细菌负荷，从而有助于通过身体的免疫反应和抗菌治疗来控制和杀死任何剩余的病原体。许多研究调查了源头控制的重要性及其对患者预后的影响。最近的欧洲重症监护医学学会认可的腹部脓毒症（ABSES）研究：病因和结果流行病学研究发现，接受腹腔感染治疗但在7天内未达成源头控制的患者死亡风险增加。未实现源头控制并需要额外干预的患者死亡概率比其他患者高1.9倍。值得注意的是，与其他患者相比，那些没有实现源头控制且有持续炎症迹象的患者的死亡率几乎高出5倍。在此背景下，同样重要的是要注意，有效的抗菌治疗需要充分的源头控制。在因真菌感染而出现感染性休克的患者中，研究人员发现，对于感染源不受控制的患者，抗菌治疗无效。在充分控制来源的情况下，接受同等抗真菌治疗的患者比其他患者有更高的生存机会。因此，源头控制似乎解决了问题的根本原因，而不仅仅是治疗脓毒症和感染性休克的症状。此外，研究表明，源头控制在改善血液感染患者的预后方面发挥着重要作用。值得注意的是，需要源头控制但没有实现控制的患者死亡率更高。根据现有证据，有效的抗菌治疗需要源头控制。因此，源头控制可以被认为是脓毒症金字塔中脓毒症管理的基础（图1）。

图1 ：脓毒症金字塔

此外还需要有效的源头控制，以避免抗菌素耐药性的发展。缺乏源头控制往往意味着长期的抗菌治疗，这是对抗菌药物耐药的关键驱动因素。抗菌药物治疗后肠道菌群的变化促进了耐药病原体的定植和随后的感染，导致长期持续的三期腹膜炎。这一过程与肠损伤愈合不良有关，导致恶性循环。基于上述证据，源头控制是实现脓毒症或感染性休克患者临床成功的关键因素，这些患者是由需要有效控制感染源的感染引起的。结果由源控制的三个重要方面决定，应仔细考虑：（1） 源头控制干预的时机；（2） 用于实现源头控制的策略；以及（3）源头控制在完全消除感染源和任何持续污染方面的充分性。下文将详细讨论这些方面。

源头控制的时序

越来越多的证据支持早期源头控制的重要性。一般来说，临床医生和研究人员的共识是，及时控制感染源与更好的预后有关。然而，确切的时间及其在临床实践中的实施带来了挑战，值得深入讨论。

拯救脓毒症运动指南建议在诊断后12小时内实施源头控制措施。这一建议是基于几项研究，这些研究表明，源头控制的延迟与死亡率的增加有关。表1总结了最近的研究，这些研究检查了脓毒症和感染性休克患者干预时间与结果之间的关系。值得注意的是，文献中报道的调查涉及不同类型的感染、环境和患者。因此，不同研究之间的比较具有挑战性。从病理生理学的角度来看，没有理由认为有一个临界点，超过这个临界点，源头控制的时机就不再发挥作用。ABSES研究表明，紧急源头控制是与较低死亡率相关的唯一可改变因素。一项韩国多中心研究涉及到急诊科就诊的感染性休克患者，调查了不同的感染源。研究人员发现，出现后6小时以上的延迟源头控制与第28天的死亡率无关。此外，将时间延长至12小时并没有导致死亡率增加。值得注意的是，几乎一半的感染是肝胆源性的，大多数患者都接受了经皮穿刺导管引流治疗。在法国最近一项关于需要手术的社区获得性腹腔感染患者（轻度疾病）的研究中，每延迟一小时，死亡率就会增加2%。在这项研究中，与不良结果相关的其他风险因素包括疾病的严重程度和全身性腹膜炎。脓毒症源头控制和抗生素研究组的医学教育报告称，在需要源头控制延迟>6小时的>1500名患者中，死亡率显著增加。值得注意的是，这种关系仅在感染性休克患者中观察到。在调整了并发症后，无论手术时间如何，病情较轻的患者都有相似的结果。在另一项涉及美国14家医院近5000名社区获得性脓毒症患者的研究中，源头控制的平均时间为15小时；27%的患者在6小时内实现了源头控制。总体而言，早期（即≤6小时）控制源的患者死亡率降低。敏感性分析表明，疾病严重程度评分较高的患者、胃肠道感染或腹部感染以及软组织感染的患者从早期手术中获益最多。进一步的调查显示，接受剖腹探查术或软组织清创术的患者的风险调整死亡率呈线性增加，但在接受引流治疗的患者中没有观察到这种关系。

表1 ：对最近特定的研究进行概述，这些研究调查了脓毒症和感染性休克患者源头控制时机的影响。aOR：调整后的比值比；CI：置信区间；ED：急诊科；ICU：重症监护室；NA：不可用；OR：优势比。

从实用的角度来看，源头控制的紧迫性由三个因素决定：（1）持续污染的存在和程度，（2）器官功能障碍的程度，以及（3）患者的生理表现。基于这些特征，根据源头控制的紧急程度，患者可分为三类。对于第1类患者，需要尽快进行源头控制（即怀疑脓毒症或确认诊断）。这些患者来源控制的任何延迟都与死亡风险增加有关。例子包括坏死性皮肤和软组织感染、腹腔内感染（特别是在器官功能障碍迅速恶化的情况下）或腹腔隔室综合征。在这些患者中，应及时进行液体复苏，并在源头控制程序中继续进行。对于第2类患者，一旦他们的生理条件允许干预，就需要进行源头控制。虽然这些患者可能看起来稳定，但代谢紊乱还需一些时间才可纠正；尽快实施源头控制干预措施非常重要。源头控制的时间也可以由经验丰富的操作者或手术室的可用性来确定。例如包括继发性腹膜炎、胸膜积脓和急性胆囊炎患者。大多数患者都属于这一类。最后，对于第3类患者，一旦感染过程得到证实，就需要进行源头控制。一个典型的例子是临床稳定患者的感染性胰腺坏死。延迟经皮介入或手术使手术更容易，造成的附带损害更少。

临床医生应该意识到，早期源头控制存在许多障碍。这些障碍可能与诊断过程或基础设施有关。缺乏临床症状、存在合并感染、认为需要更多的技术检查，如计算机断层扫描（CT）扫描，以及获得放射学检查，可能会延迟对需要源头控制的感染的诊断。如上所述，根据首选的源头控制干预措施，介入或手术的可用性也可能影响源头控制的时间。在许多医院，手术室的可用性可能有限。此外，对于某些感染（如心内膜炎），缺乏经验丰富的外科医生可能会妨碍早期手术。

然而，源头控制的紧迫性必须与患者的生理状态相平衡。例如，对血流动力学不稳定的患者进行手术可能会进一步恶化他们的病情，尽管及时进行了源头控制，但仍会导致不良后果。在这种情况下，在采取有创性源控制措施之前，可能需要进行初步复苏以稳定病情，尽管在许多情况下可以同时进行复苏和源头控制。感染的性质和位置也会影响最佳时机。例如，虽然可触及脓肿的早期引流可能很简单，但控制深部或血管内感染可能需要经验丰富的医生采取更谨慎、分阶段的方法。此外，并非所有情况下都能通过单一干预实现源头控制。持续的监测和重新评估至关重要，因为可能需要额外的干预措施。因此，“源头控制时机”的概念应被视为一个动态而非静态的概念。

实施早期源头控制的一个关键挑战是需要快速检测感染类型和位置，包括源头控制的需要。识别脓毒症、确定感染源和规划适当的源头控制措施可能需要多学科讨论，因此可能是一个耗时的过程。这一挑战强调了保持对脓毒症的高度怀疑和利用包括超声和CT在内的快速诊断技术来识别可进行源头控制的感染源的重要性。

源头控制策略

在过去的几十年里，用于控制感染源的方法取得了重大进展。对于一些感染，例如导管相关感染，移除感染的导管是一个简单的过程。然而，对于大多数感染来说，它更复杂，从而使临床决策变得复杂。有两种主要策略可供选择，即手术引流和经皮穿刺引流。以前，手术引流是大多数感染的标准。然而，经皮穿刺引流的发展（特别是超声和CT的可用性）彻底改变了源头控制的方法。经皮穿刺引流已成为许多感染的主要选择，包括术后脓肿、不同部位的内脏脓肿等。在许多临床情况下，在超声引导下，它可以很容易地在床边进行。然而，在某些情况下，手术引流仍然是一种选择。特别是对于持续污染或弥漫性腹膜炎的腹腔感染患者，手术被认为是首选的治疗方法。此外，如果出现相关坏死，手术可能是首选。

根据文献，源头控制干预措施的范围发生了实质性变化。韩国一项关于源头控制的多中心研究显示，多达三分之二的患者接受了经皮导管引流或内窥镜的干预治疗。只有20%的患者需要手术；在剩下的患者中，感染的设备被移除。很难断定经皮穿刺引流是否优于开放手术。值得注意的是，迄今为止进行的大多数研究都没有充分调整混杂因素；一项比较开放手术与经皮穿刺引流的研究发现，接受前者治疗的患者死亡率高出2倍。然而，这项研究中很可能存在选择偏倚。从临床角度来看，在追求完全源头控制的同时，应始终避免附带损伤，这似乎是明智的。最合适的策略可以根据患者的特点和医院的可用资源来决定。决定因素可能包括患者的血流动力学稳定性、是否存在凝血障碍、腹内感染时的腹内压、之前的手术等。经皮穿刺或手术干预的专业知识的可用性也可能影响源头控制策略的选择。及时和充分地彻底控制细菌污染是首要任务。尽管如此，在特定时刻为单个患者确定最合适的源头控制策略往往具有挑战性。一些患者可能会从最初的谨慎方法中受益，包括仅引流，然后广泛控制污染和修复解剖缺陷。相比之下，在其他情况下，立即仔细地清除感染可能是最好的选择。各种干预措施的成功也可能取决于感染的位置、临床表型或患者的生理状态。新的工具，如快速诊断、创新生物标志物或组学，或人工智能，可能会在未来帮助我们在这个领域做出明智的决定。

源头控制的充分性

源控制的时机和首选策略在源控制方面引起了相当大的研究关注。然而，程序的充分性可能是一个同样重要的方面。有证据表明，源头控制并非在所有情况下都是成功的。在ABSES研究中，几乎一半的患者从一开始就没有实现源头控制；因此，许多患者需要额外的手术。Van de Groep等人对因腹腔感染需要进行源头控制的脓毒症患者进行了另一项多中心研究。他们发现，手术和经皮源头控制程序往往都不成功；需要进行多种手术，一部分患者接受了多达七次手术干预。在第14天进行评估时，只有40%的患者有足够的源头控制；源头控制被认为是延迟的，但在大约30%中是足够的，在其余30%中是不够的。令人震惊的是，所有患者的紧急手术充分性估计超过90%。其他研究证实了这些发现，表明源头控制往往不足。临床医生应该意识到源头控制失败的高风险。不幸的是，很难检测到源头控制不足。在一项关于腹腔感染的研究中，白细胞计数、C反应蛋白水平或发烧的存在无法区分源头控制不足和充分的患者。SOFA评分是唯一可能有用的工具；SOFA评分持续升高表明源头控制不足。一项小型研究的证据表明，降钙素原在这种情况下可能有所帮助；然而，这些发现还需要在更大规模的研究中得到证实。C反应蛋白和其他生物标志物可能在识别择期结直肠手术后器官-手术腔隙部位感染的患者方面发挥作用。然而，这些数据可能不容易推断出ICU中源头控制失败的患者。在不受控制的脓毒症患者中，炎症和抗炎反应之间的复杂平衡可能会导致多个器官的长期功能障碍，使用生物标志物检测失败的源头控制可能具有挑战性。结合临床评估、生物标志物和靶向影像诊断的临床方法是最合适的选择。如果存在腹腔引流，这种引流也有助于确定源头控制，尽管这种方法并不特定于这种诊断。

未来的方向

根据目前的知识和现有证据，脓毒症的几个方面值得进一步研究。值得注意的是，基于遗传和表型分析的个体化医疗方法可能会彻底改变脓毒症的管理。这些方法包括确定在某个时间点可能从源头控制中受益的患者，以及针对每种情况的最合适的干预类型。此外，迫切需要确定建立不同感染源控制的关键时间框架。随着创伤性较小的源头控制策略的出现，可能有机会最大限度地减少与较高围手术期风险相关的有创性干预措施的使用。虽然从概念上讲很有吸引力，但拖延策略的应用并没有带来任何好处，显然需要指导。回顾性数据可能有用，但适应症的混淆可能很难克服。由于决策往往复杂且具有挑战性，因此采用多学科方法进行源头控制是合乎逻辑的下一步。然而，到目前为止，这一概念还没有得到充分的研究。随着做出更明智的选择，这种方法可能会缩短源头控制的时间并改善结果。最后，研究影响结果的患者因素以及抗菌治疗选择和源头控制之间复杂相互作用的作用，以最大限度地提高这两个治疗支柱的效果，这些势在必行。这些研究不足的领域应该处于未来研究的前沿，以填补现有的空白，并推动脓毒症的源头控制。

结论

早期源头控制是全面脓毒症管理的基石，其执行需要仔细的临床判断。源头控制适用于各种感染；因此，应评估每位出现脓毒症或感染性休克的患者是否需要源头控制。源头控制的时机仍然是一个有争议的问题。一旦确定了适应症，就不建议推迟源头控制，腹部坏死皮肤和软组织感染的患者似乎从及时的源头控制中受益最大。经皮穿刺引流和手术干预仍然是有效的选择，这取决于感染过程的焦点和程度、是否存在坏死以及无菌身体部位的持续污染。最后，源头控制的充分性是一个重要方面，源头控制失败的频率比预期的要高。源头控制应与其他管理策略无缝集成。以患者为中心的多学科方法，包括重症监护医生、外科医生、传染病专家、放射科医生和护士的参与，对于指导这一复杂过程至关重要。

原文地址：Journal of Intensive Medicine 4 (2024) 281–286.‍

Doi : https://doi.org/10.1016/j.jointm.2024.01.002