【标准与讨论】急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程

俯卧位通气是中、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者重要的治疗措施之一，可有效改善患者氧合，降低病死率。但我国重症医学医疗资源分布极不均衡，俯卧位通气治疗依从性不高且缺乏规范化的治疗流程。中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS患者俯卧位通气治疗的规范化流程，旨在促进ARDS患者俯卧位通气规范化实施与管理，推动俯卧位通气治疗的同质化。

1. 改善氧合：俯卧位通气可改善约70%~80%的ARDS患者的氧合，氧合指数［动脉血氧分压（PaO₂)/吸入氧浓度（FiO₂)］平均升高35 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）^［5］，氧合改善的主要机制是降低肺内分流。大量重力依赖区肺泡塌陷是导致中/重度ARDS患者肺内分流的主要原因，俯卧位通气减少了肺本身重力对靠近脊柱侧的重力依赖区肺泡的压迫，降低重力依赖区胸膜腔内压，使腹侧和背侧的胸膜腔内压分布更均匀，同时减少心脏和纵隔对部分肺组织的压迫，有利于背侧部分塌陷肺泡复张，改善背侧区域通气^［5］。同时俯卧位通气后，背侧区域血流分布减少并不明显。因此，俯卧位通气明显降低背侧区域的肺内分流，而不增加腹侧区域肺内分流，总体上起到降低肺内分流的作用，进而改善ARDS患者的氧合^［6］。此外，促进痰液引流可能是俯卧位通气改善氧合的另一原因。但在部分以区域性肺实变为主要病理表现的ARDS患者，虽然俯卧位通气降低了重力依赖区胸膜腔内压，但并未促进局部实变肺组织复张，亦不能明显改善肺内分流，相应的氧合改善亦不明显。

2. 改善高碳酸血症：俯卧位通气主要通过减少腹侧区域肺泡死腔改善高碳酸血症。ARDS患者由于常存在腹侧非重力依赖区的肺泡过度膨胀，死腔率［死腔量（Vd）/潮气量（Vt) ］明显增多，且与ARDS病死率相关^［7］。俯卧位通气可降低腹侧区域胸壁顺应性，增加背侧区域通气而减少腹侧区域通气，使肺通气分布更均一，同时轻微增加腹侧区域血流，导致死腔率明显降低，从而改善高碳酸血症。研究显示，俯卧位通气后约40%的患者动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）降低，俯卧位通气3 h后，ARDS患者Vd/Vt从42%降至31%，同时伴随PaCO₂降低^［8］。因此，除了氧合改善外，有学者认为PaCO₂降低亦可作为俯卧位通气有效的指证。但需要注意部分患者俯卧位后PaCO₂不变或升高，可能与俯卧位通气未能明显降低此类ARDS患者的死腔率有关。同时应注意，如采用压力型通气模式时，俯卧位通气后因呼吸系统顺应性改变导致潮气量变化，俯卧位过程中的深镇静亦是导致患者呼吸驱动降低及潮气量减少的可能原因之一，俯卧位通气时应避免潮气量降低导致PaCO₂上升。

3. 利于肺保护性通气策略的实施：俯卧位通气通过改善ARDS患者肺通气的均一性，更有利于肺保护性通气的实施。俯卧位通气时胸膜腔内重力压力梯度分布更加均匀，促进背侧区域肺泡复张，同时降低腹侧区域胸壁顺应性，减少肺泡过度膨胀，提高肺通气均一性^［9］。此外，氧合改善及PaCO₂降低，使得在俯卧位通气过程中进一步降低驱动压和平台压成为可能，更有利于肺保护性通气的实施。

4. 改善右心功能：俯卧位通气能改善急性右心功能衰竭。首先，俯卧位通气通过改善低氧血症、高碳酸血症及肺复张效应降低肺血管阻力。其次，俯卧位通气通过升高患者腹腔压力，引起体循环充盈压升高，增加肺血管内血容量，最终增加右心前负荷并降低右心后负荷，在改善右心功能的同时增加左心前负荷，当患者左心功能正常时，俯卧位通气亦能提高左心输出量^［10］。

1. 实施指征：中/重度ARDS顽固性低氧血症，当呼气末正压（PEEP）≥5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），氧合指数≤150 mmHg时应积极行俯卧位通气^［11］。[注:难治性ARDS]

2. 相对禁忌证：俯卧位通气无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：(1）严重血流动力学不稳定; (2）颅内压增高; (3）急性出血性疾病; (4）颈椎、脊柱损伤需要固定; (5）骨科术后限制体位; (6）近期腹部手术需限制体位者或腹侧部严重烧伤; (7）妊娠; (8）颜面部创伤术后; (9）不能耐受俯卧位姿势。

1，位置与分工：第一人：位于床头，负责呼吸机管路的妥善固定、头部的安置及发出口令；第二人：位于左侧床头，负责监护仪导联线、左侧上身导管的安置；第三人：位于左侧床尾，负责导尿管及左侧下半身各类导管的安置；第四人：位于右侧床头，负责该侧静脉置管及右侧上半身各类导管的安置；第五人：位于右侧床尾，负责右侧下半身各类导管的安置。

患者生命体征由位于监护仪对侧的医护人员查看。如患者行体外膜肺氧合（ECMO）治疗，人力条件允许，建议增加第六人专门负责确认ECMO管道是否在位、通畅，并监测ECMO机器运转情况。

2. 翻转方法及操作后处理：俯卧位后应注意保持人工气道及血管通路的通畅，避免胸腹部受压，同时应注意保护易受压部位，避免压疮发生：(1）将60 cm×90 cm护理垫分别置于患者胸前及会阴部，吸水面朝向患者皮肤；(2）将2个圆柱形枕分别置于患者胸部及髂嵴处护理垫上，男性患者注意避开生殖器部位；(3）将翻身单覆盖在圆柱形枕头上，患者双手置于两侧紧贴身体；(4）由位于头侧的第一人固定住患者的人工气道及呼吸机管路，其余4人将患者身上、身下两层翻身单边缘对齐，将其同时向上卷翻身单至最紧，固定住患者其他导管；(5）由第一人发出口令，并与其他四人同时将患者托起，先移向病床一侧；(6）确认患者及管道安全后，听第一人口令同时将患者翻转为90°侧卧位，然后5人同时将患者（由左向右或右向左）行180°翻转至俯卧位；(7）将患者头偏一侧，头下垫护理垫与减压枕，留出足够高度，确保人工气道通畅，便于吸痰操作；特殊情况如：颈部强直的患者应给予一定的镇静镇痛，气管切开的患者需保障颈部悬空，留有操作空间；(8）确认圆柱形枕位置恰当；整理确认各导管是否在位通畅、导线固定，摆放肢体于功能位（图2)。

图2 急性呼吸窘迫综合征患者实施俯卧位通气治疗的翻身流程 2A 心电导联电极片贴在患者肩部及双上肢外壁 2B 上下两层翻身单对齐，同时向患者卷起 2C 将患者平移至病床一侧 2D 5人同时将患者翻转90° 2E 5人同时将患者行180°翻身至俯卧位 2F 整理管路，肢体摆放功能位

图3 接受体外膜肺氧合治疗的患者行俯卧位通气治疗时的导管固定 3A 俯卧位前确认导管穿刺点、敷料清洁，导管无扭曲打折，局部固定妥善 3B 可使用带有固定装置的水胶体或泡沫敷料二次固定导管 3C 预留出足够的导管长度，注意仪器与病床间的距离，并注意固定仪器与病床的刹车，以免病床或仪器滑动导致导管牵拉移位

3. 俯卧位通气结束操作流程：(1）俯卧位通气结束后，清理呼吸道及口鼻腔分泌物；(2）将患者胸前电极片移至肩臂部；(3）先由第一人明确人员分工及职责，各自妥善固定好所负责的管路，由第一人发出口令，其余人员同时将患者托起，先移向病床一侧，然后将患者转为侧卧位，撤除患者身上的敷料及软枕，整理好病床，将患者摆放至需要的体位；(4）生命体征平稳后将心电监护接至胸前；(5）整理各管路，重新妥当固定；(6）清洁颜面部，更换气管插管固定胶布，进行口腔护理。

4. 俯卧位通气时间：目前俯卧位通气持续时间尚有争议，建议不小于12 h，但当出现明显并发症时（如恶性心律失常或严重血流动力学不稳定时）需考虑随时终止俯卧位通气^{［14, 15］}。

俯卧位通气治疗可能导致一些并发症，规范谨慎的操作及娴熟的团队合作对避免致命性并发症（如各种血管通路意外拔管和撕脱、气管导管移位和阻塞）的发生至关重要。

1. 非计划性拔管：翻转前确认好翻转方向，根据方向将所有导管及设备导线预留出足够长度；有效固定；翻身前妥善整理放置各项管路；暂时夹闭非紧急管道。每日检查导管留置的必要性，及时撤除不必要导管，一旦不慎出现某个导管的移位或脱出，应立即评估患者是否存在生命危险，并在立即处理危及患者生命的情况后择期将导管回位或重新置管。

2. 血流动力学紊乱：俯卧位通气过程中，可能因体位的改变或输液及血管活性药物的非计划性中断而影响血流动力学，导致血压的急剧波动或新发心律失常等。因此，在翻身及俯卧位通气过程中应持续进行动脉血压、心电图及氧饱和度的监测。对血流动力学不稳定者，在俯卧位通气前评估体位改变可能对血流动力学的影响，并做好相应准备，如血管活性药物、输液或抗心律失常药物等。俯卧位通气过程中，如出现危及生命的血流动力学紊乱，应立即进行有针对性的处理，并终止俯卧位通气。

3. 压力性损伤：重点减压部位（眼部、额部、脸颊、手部、髂部、膝盖、足部、脚趾、肩部、肘部、胸前区会阴部）使用泡沫型减压敷料，尤其注意患者眼部保护，每2 小时更换头部方向1次。若出现压力性损伤应增加营养、积极纠正水肿，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。同时涂抹促表皮生长因子、可吸收型美皮康敷料保护，促进创面愈合。接受ECMO治疗的患者行俯卧位通气治疗时，各种导管、仪器的固定及预防压力性损伤尤为重要^［16］，可使用椭圆形泡沫减压敷料以便于固定，减轻局部受压（图3)。对ECMO导管的意外脱出需非常谨慎，若人员充足，在翻身的过程中需单独增派一人管理ECMO导管。

4. 其他并发症：俯卧位通气过程中还可能发生视神经和周围神经损伤、面部水肿、胃肠不耐受性等并发症^［17］。周围神经损伤主要是由于外周神经被牵拉或压迫，最常见于尺神经；视神经损伤可造成永久性的视损伤，大多为缺血性视神经病和视网膜中心动脉闭塞。其预防方法主要是头部垫减压垫或头枕，留出足够高度；肩部外展小于90°，上臂应避免极度屈肘外旋；前臂应以中部为着力点来减少对肘部尺神经的压力，且前臂水平等于或低于床垫表面。定时更换头颈部方向，双上肢定时交替上下摆放为舒适位，对踝关节及腓肠肌等进行按摩，有利于减少镇静药物、肌松剂的用量与时间，进而减少获得性肌无力。俯卧位通气并非肠内营养的禁忌，目前研究认为，俯卧位通气时肠内营养是相对安全的^［18］。需注意在俯卧位时避免腹部受压，加强胃肠营养耐受性的评估，必要时减缓鼻饲速度及总量，采用经空肠营养可能提高耐受性。

俯卧位通气时需密切评估患者反应性以决定进一步的治疗。疗效评估主要包括影像学、氧合指数和PaCO₂的变化。

1. 影像学：胸部 CT 能准确评估俯卧位通气的效果，有条件者可实施。 

2. 氧合指数与PaCO₂的变化：当氧合指数升高≥20%提示俯卧位通气反应性好。相关研究显示，俯卧位通气效果显著的患者，脉搏血氧饱和度（SpO₂）多在俯卧位通气1 h内改善，仅少数患者超过4 h才出现氧合改善。俯卧位通气可改善通气，减少死腔通气量，当PaCO₂下降>2 mmHg亦提示俯卧位通气治疗有效。因此在实施俯卧位通气治疗的过程中，需动态监测血气与机械通气情况（建议每隔4 h监测1次)，实时评估俯卧位通气治疗的效果。