重症患者营养评估与治疗的研究进展

重症患者通常具有发病急骤，病情危重的特点，且机体各个器官的正常功能因疾病影响发生不同程度的降低，加上疾病自身又增加了机体能量的消耗；此外，因手术、创伤以及感染等多重因素，使患者处于高分解和高代谢的状态，又进一步加剧了蛋白质的分解和能量消耗，导致营养不良的发生率高[1]。据统计，危重症患者营养不良的发生率达到30%～50%[2]，营养不良导致重症患者总住院时间显著延长、并发症增多，特别是感染性并发症及死亡率明显上升，总住院费用增加了45%～102%[3]，医患矛盾风险增加。部分患者甚至会在短时间内表现出急性蛋白性营养不良的症状，并伴有免疫功能异常下降[4-5]。

营养治疗是重症患者总体治疗的重要组成部分之一，虽然仅仅依靠营养治疗并不能完全预防和扭转重症患者严重应激状态下的分解代谢和机体自身组织的各种消耗，但是选择恰当的治疗时机和治疗方式为重症患者提供适合且有益的营养物质，能够减轻患者在应激状态下产生的分解代谢反应，提高重症患者治愈率，缩短机械通气时间及住院时间，减少并发症及病死率[6]，可以明显改善重症患者营养状态，对临床预后具有重要意义。

1 营养筛查与评估

系统的营养诊治过程应包含营养风险筛查及评估、营养治疗方案的制订和方案的实施等重要组成部分[7]。

在欧洲临床营养与代谢学会发布的成人危重症患者肠内肠外营养指南中推荐: 在特定评估工具被确证之前，应该对危重症患者开展一般临床评估以判断是否存在营养不良[8]。目前，临床上应用的营养筛查及营养评估工具种类繁多，包括营养风险筛查(nutritional risk screening, NRS 2002)、营养评分(NUTRIC评分)、简易营养评估(mini-nutritional assessment, MNA)、主观全面评估(subjective global assessment, SGA)、营养不良通用筛查工具(malnu-trition screening tool, MUST)等。但各类筛查评估工具临床适用的范围及评估的方法都有所不同，这就会造成危重症患者的营养风险评估结果存在较大差异，给制定患者营养治疗方案带来困难。所以，确定合理的营养风险筛查及评估工具对改善患者营养状况大有裨益，同时也为重症患者后续营养治疗方案的制定提供参考。

现阶段各类学会指南和专家共识推荐启动营养支持的关键第一步是选择合适的筛查工具[9]。2016年，ASPEN重症患者营养支持与治疗指南指出，在众多的筛查工具中，兼具营养状态的改变和疾病的严重程度的工具包括NRS 2002和NUTRIC评分两类，而NRS 2002也被ESPEN和中华医学会肠外肠内营养协会推荐使用[10]。

1.1 NRS 2002

NRS 2002是以Kondrup为领导的欧洲肠外肠内营养学会工作小组采用循证医学的方法，基于12项临床研究基础之上，为住院患者开发出的进行营养风险筛查的工具。NRS 2002是一个实用且有效的营养风险筛查工具，能为营养治疗方案的制定提供有力依据。NRS 2002可有效预测营养不良的风险，并能动态的、前瞻性的判断患者营养状态的变化，通过给予有高营养风险的患者营养支持，从而改善患者的临床结局，例如降低感染的发生、并发症发生率，缩短总住院时间，减少再次入院人次等。正因如此，NRS 2002作为住院患者营养风险筛查工具越来越受到临床医生的关注，在临床上的应用也逐渐增多，它在危重症患者中的更大的应用价值有待进一步开发。

1.2 NUTRIC评分

过去没有经过专门验证的重症患者营养评分。2011年，加拿大医生Heyland等[11]提出一种营养风险评估模型——NUTRIC评分，这是一种专门针对危重症患者营养状况的评分系统，此系统基于患者的年龄，通过APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、引发器官功能不全、入住ICU前住院时间等方面对患者营养状况进行评分，通过评分可以量化患者疾病严重程度和临床预后，对于预测重症患者病死率具有重要意义。NUTRIC评分主要目的是通过评估筛选出最有可能从营养支持中获益的患者，并及时为患者提供有效的营养支持方案，帮助患者改善预后情况。与NRS 2002相比，NUTRIC评分在危重症患者营养状况的筛查评估方面更加合适[12]。重症患者的营养风险在很大程度上决定了其能量与营养素的需求，与低NUTRIC评分患者相比，高NUTRIC评分(>5分)患者增加营养支持，可有效降低患者住院时间及28d死亡率[13-14]，高NUTRIC评分患者营养治疗的效果也更加显著[15]。

1.3 SGA

SGA早期主要应用在外科住院患者的营养不良筛查，但在近些年的临床研究中，SGA在危重症患者中的应用也越来越多[16-19]。Fontes等[17]发现，使用SGA对危重症患者开展营养风险评估，既简单便捷，也有效可行，能较好地预测危重症患者的临床结局。Lew等[20]通过分析SGA、MNA、NRS 2002等在危重症患者中的应用，发现SGA一方面能够评估患者的营养状况，另一方面还可以单独预测患者的临床结局，因此建议将SGA作为重症患者营养风险评估的工具。另有相关研究通过比较传统的营养评估方法、SGA、NUTRIC评分在294名危重症患者中的应用后，推荐SGA作为该人群营养风险的筛查工具。近年来，SGA也越来越被认为是评估危重症患者营养风险最有价值的工具之一[21]。

2 营养治疗时机与方式

2.1 肠内营养(enternal nutrition, EN)

EN治疗的主要作用是为重症患者补充足量的蛋白质以及热能，并为患者提供正常机体代谢所需各类其他营养物质，以维持细胞的正常功能和机体的免疫功能，同时促进患者胃肠道蠕动，有助于改善患者胃肠道出血症状，对于胃黏膜具有保护作用，同时能减少肠道致病菌的定植及细菌移位，进而降低患者感染发生率和病死率、缩短术后及总住院时间[22]；主要与减轻患者应激反应、降低分解代谢程度、减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复、维持和改善肠道及机体免疫功能有关[23-24]。

既往的观念认为，在重症监护室中的危重症患者在入院后24～48h不必急于开始EN治疗，而是优先考虑以稳定生命体征的措施为主。但现在大多数指南、观察性研究和Mate分析认为: 在24～48h开展EN治疗是有益的。欧洲营养协会(ESPEN)及美国营养学会(ASPEN)也一致认为EN支持治疗的时机应尽早[25-26]。危重病患者如能进食，则经口进食优于EN或肠外营养(parenternal nutrition, PN)；如果经口进食难以实现，则应实施早期EN(48h内)，而非延迟EN，并且应在48～72h提供80%的目标能量和蛋白质。

欧洲2017版《重症患者早期肠内营养: ESICM临床实践指南》建议: 对于大多数成年重症患者，早期EN应从低速开始，当患者处于难以控制的休克及低氧血症和酸中毒、活动性上消化道出血、每6h胃残余量(gastric residual volume, GRV)>500mL、肠道缺血、肠梗阻、腹腔高压综合征以及难以进行远端喂养的高流量瘘等情况下需要延迟EN[23]。

危重症患者EN配方中的目标蛋白需要量一般为1.2～2.0g/(kg·d)。按照传统的计算方法算出能量的供给量，注意避免加剧因应激状态所致胰岛素抵抗带来的糖代谢紊乱和高血糖状况。EN一般提供以4.18～6.27kJ/mL的标准配方制剂，常规不推荐应用特殊配方，例如特殊疾病相关型配方、免疫增强型配方等[27]。

危重症患者进行早期EN的一般原则[23]: (1) EN 开始时应以较低的速度(10～20mL/h)启动，并注意监测腹部和胃肠道症状；(2) 当腹部和胃肠道症状缓解并且无新增症状，应缓慢开始EN；(3) 喂养不耐受或有新发症状(例如腹胀、腹痛或腹内压升高)的患者不应增加EN，而应按照病情轻重以及是否存在危险的病理过程(如肠系膜缺血等)决定是以低速进行EN还是结束EN。

2.2 肠外营养

现阶段关于补充性PN支持治疗的适应疾病和应用时机仍然没有达成统一意见[26]。研究发现，在EN开始后的前7d，约70%的受试者未能满足其90%的能量需求[23]。对于营养风险高的重症患者，需要在48～72h至少补充80%的目标需要量。因此，当EN无法满足目标需要量的60%达7～10d时，应考虑进行补充性PN。且近年多项研究结果显示: 早期开始补充性PN支持治疗，尤其是为了满足机体热量及蛋白质目标需求量的补充性PN支持治疗能够显著降低感染发生率，并缩短抗生素使用时间和机械辅助通气时间[28-29]。因此对于胃肠功能相对完整或具有部分肠道功能的重症患者，进行早期EN支持治疗，并结合患者情况辅以PN支持治疗，具有重要意义。

对于重症患者，补充性PN与EN共同补充的能量一方面要满足患者的能量需求，另一方面也要注意不要超过最佳的推荐摄入量。对于预计住院病死率<10%、机械通气<48h、ICU<5d、BMI为25～35kg/m2、EN可以达到目标能量和1.3g/(kg·d)蛋白质量者，不考虑补充性PN；高风险的重症患者当EN在 48h 内无法达到目标能量时，需要应用补充性PN提供足够热量及>1.3g/(kg·d)蛋白质。高风险患者如BMI<25kg/m2或>35kg/m2，供给>80%目标能量对患者预后有利，需应用补充性PN，提供>1.3g/(kg·d)蛋白质。BMI为25～35kg/m2的患者不需要补充性PN，除非EN在5～7d内未能达到目标量。

另外，值得关注的是，太早进行PN(<48h)对改善临床结局并无帮助[30]。同样，在过渡性喂养阶段，在EN供给量可以满足60%以上的目标需求量时，可以考虑终止PN。

3 结 语

总的来说，营养治疗应是重症患者整体治疗的重要组成部分之一，营养治疗方式应根据患者具体情况而定，首选方式仍然应是EN，如需补充性PN则应注意给予合适的剂量，既要防止能量和蛋白供应不足，也要防止能量供给过高。当重症患者生命体征相对平稳、原发疾病无加重或改善的状态下建议早期营养治疗介入。选择合适的营养支持手段，循序渐进地改善患者营养状态；对于病情不稳定的患者，虽然营养治疗可能存在一定难度，但仍要积极进行营养治疗，以减少并发症的产生。

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