IDSA 2023版抗微生物药物耐药革兰阴性细菌感染治疗指引

背景：美国感染病学会（IDSA）致力于为抗微生物耐药性感染的治疗提供最新指引。本文件侧重于由产超广谱β内酰胺酶的肠杆菌目细菌（ESBL-E）、产AmpC β内酰胺酶的肠杆菌目细菌（AmpC-E）、碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）、难治性铜绿假单胞菌（DTR-P. aeruginosa）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染。本文件是更新版，取代了指引文件的先前版本。

方法：由六名在处置抗微生物耐药性感染方面具有专业知识的传染病专家组成小组。小组提出了关于ESBL-E、AmpC-E、CRE、DTR-P、CRAB和嗜麦芽窄食单胞菌等引起感染的治疗问题。由于国际上耐药性流行病学和特定抗感染药物的可用性存在差异，本文件侧重于美国的感染治疗。

结果：提供了首选和替代治疗方法的推荐，并附有相关理由，并假设病原体已确定，抗生素敏感性结果已知。还简要讨论了经验性治疗方法、序贯口服治疗、治疗持续时间和其他处置相关考虑因素。推荐适用于成人和儿科人群，不过抗生素剂量仅适用于肝肾功能正常的成人。

结论：抗微生物药物耐药性领域是高度动态变化的。建议咨询感染病专家以治疗抗微生物药物耐药性感染。本文件自2022年12月31日起生效，并将定期更新。本文件的最新版本，包括出版日期，可在https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/查阅。

如果两种抗微生物药物具有相同疗效，安全性、成本、便利性以及当地药物可及性是药物选择的重要考虑因素。

专家组建议感染病专家参与耐药革兰阴性细菌感染患者的处置。

总体而言专家组建议复杂性尿路感染（cUTI）治疗的抗微生物药物及疗程与肾盂肾炎治疗方案相似。已经控制感染灶（如拔除Foley导管）且不存在持续尿潴留或留置尿管的cUTI患者，抗微生物药物及疗程与单纯性膀胱炎相似。

经验性治疗需考虑：最可能的病原体、疾病严重程度、潜在感染灶、以及其他特殊因素（如严重的青霉素过敏、免疫损伤、慢性肾脏病）。此外，临床医生还应考虑：

（1）过去12个月内的微生物学鉴定和相关抗微生物药物敏感性试验（AST）数据；

（2）过去30天内的抗微生物药物暴露情况；

（3）当地微生物流行病学及药敏情况。

应根据病原体鉴定、抗生素谱以及β内酰胺酶基因鉴定，完善经验性治疗决策。

对于难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-PA）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、嗜麦芽窄食单胞菌，区分定植和感染很重要，以减少不必要的抗微生物药物治疗。CRAB、嗜麦芽窄食单胞菌的选择性经验治疗通常没有活性，需根据既往培养结果、临床表现、宿主风险因素、抗微生物药物特异性不良事件等平衡风险获益。

专家组没有提供关于疗程的具体建议，但建议临床医生注意，耐药表型分离株的疗程不应与易感表型有所差异。当获得药敏结果后，可能会发现初始经验性治疗是无效的，从而影响疗程。

单纯性膀胱炎：如果所选药物虽没有活性，但经验性治疗获得临床改善，则不需要重复尿培养、更换抗微生物药物或延长疗程。

其他感染：如果药敏试验显示经验性治疗药物无效，建议立即更换为有效方案，并接受完整的疗程（从有效治疗开始算起）。

在确定治疗耐药感染的疗程时，还应考虑宿主免疫状态、感染灶控制等。

尽可能采用口服序贯治疗，尤其满足以下标准时：

（1）对恰当的口服药物敏感；

（2）血流动力学稳定；

（3）已经采取感染灶控制措施；

（4）不存在肠道吸收不足的问题。

CLSI对药敏结果和菌株鉴定确认列举出三类情况：I类未曾报告过或仅少见报告，II类在大多数机构不常见，III类常见，但通常与流行病学有关。假如在本机构不常见，要确认菌株鉴定和药敏结果，与本机构感染预防部门联系确定是否需要特别报告程序或采取进一步行动，甚至与公共卫生部门联系沟通适当的报告和菌株运送步骤，保存菌株等。

问题1.1：治疗ESBL-E所致单纯性膀胱炎的首选抗微生物药物是什么？

建议方案（Suggested approach）：首选呋喃妥因和SMZ-TMP。

环丙沙星、左氧氟沙星和碳青霉烯类可作为替代方案。但呋喃妥因或SMZ-TMP有效时，不鼓励使用这些替代方案。

单剂量氨基糖苷类和口服磷霉素（仅适用于大肠埃希菌）也可作为替代方案。

宁按：因为是指引（guidance），不是严格的临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG），所以没有证据等级、推荐强度（二者是CPG所必须）。临床实践指南里，这里的建议方案（Suggested approach）处，一般是用推荐（recommend）。

宁按：guidance，也各有不同。本文没有证据等级、推荐强度。加拿大HPV阳性患者检查指南，题目里guideline和guidance都有。对特殊群体的guidance，也有证据等级、推荐强度。如果以本文的guidance为准，个人理解还是高于一般的共识。介于临床实践指南和共识之间。

问题1.2：治疗ESBL-E所致肾盂肾炎和cUTI的首选抗微生物药物是什么？

建议方案：首选SMZ-TMP、环丙沙星或左氧氟沙星。

当耐药性或药物毒性导致SMZ-TMP或氟喹诺酮类不可用时，则可首选厄他培南、美罗培南和亚胺培南-西司他丁。

整个疗程中，氨基糖苷类可作为替代治疗方案。

问题1.3：治疗ESBL-E所致尿路以外的感染，首选抗微生物药物是什么？

建议方案：首选美罗培南、亚胺培南-西司他丁或厄他培南。

重症和/或低白蛋白血症患者，首选美罗培南或亚胺培南-西司他丁。

出现临床治疗应答、证实敏感的患者，应考虑序贯到口服SMZ-TMP、环丙沙星或左氧氟沙星。

问题1.4：哌拉西林-他唑巴坦在ESBL-E感染治疗中有作用吗？

建议方案：对于ESBL-E单纯性膀胱炎，哌拉西林-他唑巴坦初始经验性治疗有临床症状改善，则无需更换或延长抗微生物药物治疗。

对于ESBL-E肾盂肾炎或cUTI，专家组建议使用SMZ-TMP、环丙沙星、左氧氟沙星或碳青霉烯类进行治疗，而非哌拉西林-他唑巴坦，尽管一些数据表明，哌拉西林-他唑巴坦临床失败风险可能较低。

即使哌拉西林-他唑巴坦敏感，也不建议其用于治疗ESBL-E所致尿路以外的感染。

张按：引申思考：哌拉西林-他唑巴坦是否可以代表所有经典的β内酰胺酶复合制剂，如阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸和头孢哌酮-舒巴坦等？是否对ESBL-E的尿路以外的感染均不推荐这类药物治疗？

宁按：“哌拉西林-他唑巴坦临床失败风险可能较低”，反复核对原文确实如此表述。此处逻辑有一些费解。不建议哌拉西林-他唑巴坦，明确本身表述即可，没必要加入这句话。

鲁按：原文中对推荐意见给出了解释“Rationale”，多数建立在临床研究的基础上。

问题1.5：头孢吡肟在ESBL-E感染治疗中有作用吗？

建议方案：对于ESBL-E单纯性膀胱炎，如果头孢吡肟初始经验性治疗有临床症状改善，则无需更换或延长抗微生物药物治疗。

对于ESBL-E肾盂肾炎或cUTI，专家组建议不要使用头孢吡肟。

即使头孢吡肟敏感，也不建议其用于治疗ESBL-E所致尿路以外的感染。

张按：引申思考：梅里埃AES9.02版把ESBL阳性时头孢吡肟均修改为耐药报告，这与IDSA的指引文件在临床治疗的推荐上是一致的。

问题1.6：头霉素在ESBL-E感染治疗中有作用吗？

建议方案：在有更多头孢西丁或头孢替坦临床结局数据且确定最佳剂量之前，不建议使用头霉素治疗 ESBL-E感染。

宁按：这和国内之前的观念，不一致。

问题1.7：β内酰胺酶抑制剂组合和头孢地尔在ESBL-E感染治疗中有作用吗？

建议方案：优先使用头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-韦博巴坦、亚胺培南-西拉司丁-瑞来巴坦、头孢地尔治疗由碳青霉烯类耐药微生物（CRO）所引起的感染。

建议不要使用头孢扎洛-他唑巴坦治疗ESBL-E感染，多种微生物感染可能例外。

鲁按：这部分指的是新型酶抑制剂。

问题2.1：针对诱导性ampC基因，哪种肠杆菌目细菌应视为具有产AmpC酶中高风险？

建议方案：阴沟肠杆菌复合群 、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌是最常见的具有中高风险产AmpC酶的肠杆菌目细菌。

宁按：AmpC酶不能实测。依据菌种（上面三个）进行落实。“诱导性”，需要大家理解含义。

问题2.2：由于诱导性ampC基因，对中高风险AmpC-E感染，抗微生物药物选择应考虑哪些因素？

建议方案：几种β内酰胺类抗生素诱导ampC基因的风险相对较高。诱导ampC基因的能力和不能耐受AmpC水解的能力，应该作为抗微生物药物决策的依据。

氨基青霉素（阿莫西林、氨苄西林）、窄谱（第一代）头孢菌素和头霉素是ampC强诱导剂；亚胺培南也是ampC强诱导剂，但可通过形成稳定的酰基酶复合物对AmpC-E水解保持稳定；哌拉西林-他唑巴坦、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南、头孢吡肟是ampC弱诱导剂；头孢吡肟也可形成稳定的酰基酶复合物对AmpC的水解保持稳定，因此通常可用于治疗AmpC-E所致感染。SMZ-TMP、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类和其他非β内酰胺类抗生素不会诱导ampC，也不是AmpC水解的底物。

问题2.3：由于诱导性ampC基因，对中高风险AmpC-E感染，头孢吡肟的作用是什么？

建议方案：建议头孢吡肟用于治疗由中高风险AmpC-E（即阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌）引起的感染。

有限的数据表明，当头孢吡肟MIC≥4μg/mL时，如果碳青霉烯类敏感性已得到证实，则碳青霉烯类可能是这些微生物所致感染的首选，因为可能同时产ESBL，当然数据仍在不断变化更新中。

问题2.4：由于诱导性ampC基因，对中高风险AmpC-E感染，头孢曲松的作用是什么？

建议方案：不建议使用头孢曲松（或头孢噻肟或头孢他啶）治疗中高风险AmpC-E（即阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌）所致侵袭性感染。

敏感时，头孢曲松是治疗AmpC-E单纯性膀胱炎的合理药物。

问题2.5：由于诱导性ampC基因，对中高风险AmpC-E感染，哌拉西林-他唑巴坦的作用是什么？

建议方案：不建议使用哌拉西林-他唑巴坦治疗中高风险AmpC-E（即阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌）所致感染。

问题2.6：由于诱导性ampC基因，对中高风险AmpC-E感染，新型β内酰胺酶抑制剂和头孢地尔的作用是什么？

建议方案：专家组建议优选使用头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-韦博巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦、头孢地尔治疗CRO感染。

不建议使用头孢洛扎-他唑巴坦治疗AmpC-E 感染，多微生物感染可能例外。

鲁按：新型的酶抑制剂与头孢地尔不优先用于AmpC-E 感染，而应用于碳青霉烯耐药细菌（CRO）的感染。即在碳青霉烯类抗生素能解决感染时，新型抗生素应保留使用“reserved”。

问题2.7：由于诱导性ampC基因，对中高风险AmpC-E感染，非β内酰胺酶类的作用是什么？

建议方案：AmpC-E单纯性膀胱炎首选呋喃妥因或SMZ-TMP。氨基糖苷类药物是AmpC-E单纯性膀胱炎、肾盂肾炎和cUTI的替代疗法。SMZ-TMP或氟喹诺酮类药物可考虑用于产AmpC中高风险微生物引起的侵袭性感染治疗。

问题3.1：不产碳青霉烯酶、对美罗培南和亚胺培南敏感但对厄他培南不敏感的肠杆菌目细菌感染，首选治疗是什么？

建议方案：对美罗培南和亚胺培南敏感（即 MIC ≤ 1μg/mL）但对厄他培南不敏感（即 MIC ≥1μg/mL）的分离株，如果未检测到碳青霉烯酶，建议美罗培南（或亚胺培南-西司他丁），延长输注方式。

张按：引申思考：此处美罗培南和亚胺培南-西司他丁，仅仅延长输注时间即可？是否需要增大给药剂量？

问题3.2：CRE单纯性膀胱炎的首选治疗是什么？

建议方案：首选呋喃妥因、SMZ-TMP、环丙沙星或左氧氟沙星，尽管这些药物可能敏感性较低。

单剂量氨基糖苷类、口服磷霉素（仅用于大肠埃希菌）、黏菌素（即多黏菌素E）、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-韦博巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔可作为替代选择。

问题3.3：CRE肾盂肾炎和cUTI的首选治疗是什么？

建议方案：如果证明敏感，可首选SMZ-TMP、环丙沙星或左氧氟沙星。也可首选头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-韦博巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。氨基糖苷类是替代选择。

问题3.4：当碳青霉烯酶检测结果不可用或阴性时，CRE所致尿路以外感染的首选治疗是什么？

建议方案：当碳青霉烯酶未检测到或为阴性时，CRE尿路外感染的首选药物为头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-韦博巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦。

对于过去12个月内，在产金属β内酰胺酶发生率相对较高的国家/地区接受过治疗的CRE感染患者，或者既往临床培养或监测培养有过产金属β内酰胺酶分离株的患者，首选头孢他啶-阿维巴坦＋氨曲南联合治疗或头孢地尔单药治疗，同时等待碳青霉烯酶检测结果。

宁按：临床培养：指有症状体征，考虑CRE所致而进行的培养；监测培养：指没有症状体征，针对CRE进行的培养。

问题3.5：产KPC型CRE所致尿路以外感染的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-韦博巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦。头孢地尔是替代选择。

专家组还指出：替加环素或依拉环素是治疗不涉及血流或尿路CRE感染的替代选择，其活性与碳青霉烯酶类型无关。

问题3.6：产NDM型CRE所致尿路以外感染的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢他啶-阿维巴坦＋氨曲南联合治疗，或头孢地尔单药治疗。

虽然氨曲南对NDM有活性（NDM不能水解氨曲南），但可以被ESBLs、AmpC、KPC或 OXA-48样酶（这些酶通常存在于产NDM分离株中）水解。

问题3.7：产 OXA-48样酶CRE所致尿路以外感染的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢他啶-阿维巴坦。头孢地尔是替代治疗选择。

问题3.8：CRE对新型β内酰胺类药物产生耐药性的可能性有多大？

建议方案：耐药性的出现是所有针对CRE治疗的新药备受关注的问题。现有数据表明，头孢他啶-阿维巴坦的发生率可能最高。

头孢他啶-阿维巴坦和美罗培南-韦博巴坦临床暴露后，耐药率分别为10%~20%和3%。

问题3.9：四环素衍生物在CRE感染治疗中的作用？

建议方案：虽然β内酰胺类仍然是CRE感染的首选，但当β内酰胺类无效或不能耐受时，替加环素和依拉环素是替代选择。

不建议将四环素衍生物用于治疗CRE尿路感染或血流感染。

问题3.10：多黏菌素在CRE感染治疗中的作用？

建议方案：不建议使用多黏菌素B和黏菌素治疗CRE感染。黏菌素可考虑作为CRE单纯性膀胱炎的替代药物。

基于多黏菌素临床有效性和AST准确性，CLSI取消了黏菌素和多黏菌素B的敏感分类折点。

问题3.11：联合用药在CRE感染治疗中的作用？

建议方案：不建议联合用药（即，将β内酰胺类与氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素或多黏菌素联合使用）治疗CRE感染。

尽管联合用药经验性治疗可增加有治疗活性药物覆盖的可能，但尚无数据表明联合治疗带来的获益增加，相反联合治疗可能增加不良事件风险。

在文件中，DTR-PA定义为：对以下所有药物均不敏感的铜绿假单胞菌：哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南-西司他丁、环丙沙星和左氧氟沙星。

问题4.1：多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）感染的首选治疗是什么？

建议方案：当PA分离株对传统的非碳青霉烯类的β内酰胺类药物（哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南）和碳青霉烯类均敏感时，优选前者，而非碳青霉烯类。对于任何碳青霉烯类不敏感但对传统β内酰胺类敏感的PA分离株，建议使用传统β内酰胺类，采用大剂量延长输注方式（如头孢吡肟 2 g q8h，至少输注3 h），并鼓励重复药敏试验。对于危重患者或碳青霉烯类耐药但传统β内酰胺类敏感的PA分离株，使用新型β内酰胺类药物（头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦）也是合理的治疗选择。

宁按：“对于任何碳青霉烯类不敏感”，一种即可，中介即可。

张按：重复药敏试验（repeat AST），是复核，也包括后续分离株重复药敏。

问题4.2：DTR-PA单纯性膀胱炎的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦和头孢地尔。单剂量妥布霉素或阿米卡星是替代治疗选择。

问题4.3：DTR-PA肾盂肾炎和cUTI的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦和头孢地尔。

问题4.4：DTR-PA所致尿路以外感染的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦和亚胺培南-瑞来巴坦。头孢地尔是替代治疗。

问题4.5：产金属酶型DTR-PA感染的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢地尔。

张按：根据CLSI M100文件，目前碳青霉烯酶表型试验中，铜绿仅可做mCIM，不能做eCIM。按M100，则无法判断铜绿的金属酶表型。须考虑免疫层析法或者分子方法进行检测。

问题4.6：DTR-PA分离株对新型β内酰胺类产生耐药性的可能性有多大？

建议方案：耐药性的出现是所有针对DTR-PA治疗的新药备受关注的问题。现有数据表明，头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦的耐药概率最高。

问题4.7：联合治疗在DTR-PA感染治疗中的作用是什么？

建议方案：如果已确认DTR-PA对头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦或头孢地尔敏感，不建议联合治疗。

问题4.8：雾化抗微生物药物在DTR-PA呼吸道感染治疗中的作用是什么？

建议方案：专家组不建议使用雾化治疗。

问题5.1：CRAB感染的一般治疗方案是什么？

建议方案：使用大剂量氨苄西林-舒巴坦（舒巴坦每日总剂量6-9 g）与至少一种其他药物联合。

张按：引申思考：氨苄西林对鲍曼天然耐药，此处为什么不考虑只用舒巴坦？这样也可以避免引入高剂量的氨苄西林。

宁按：此处确实有疑问。据知，美国有舒巴坦单药。

问题5.2：联合治疗在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：由于支持任何单药治疗的临床数据有限，专家组建议在可能的情况下，使用至少两种活性药物联合治疗，至少持续到可以观察到临床改善。

问题5.3：氨苄西林-舒巴坦在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：建议将大剂量氨苄西林-舒巴坦作为CRAB联合治疗的组成部分，无论其是否敏感。

大剂量可增加至达到PBP靶标的可能性。氨苄西林-舒巴坦为2:1 配方（即3 g氨苄西林-舒巴坦含有2 g氨苄西林和1 g舒巴坦），建议每天剂量为18-27 g（即舒巴坦6-9 g），采用延长或持续输注（氨苄西林-舒巴坦 9g，q8h，持续4h）。

宁按：“无论其是否敏感”，值得重视。

问题5.4：多黏菌素在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：可考虑将多黏菌素B与至少一种其他药物联合用于CRAB感染治疗。

多黏菌素包括黏菌素（多黏菌素E）和多黏菌素B。由于PK特征更好（多黏菌素E需在肾脏中转化或活性形式），专家小组倾向于优选多黏菌素B；但尿路感染优选多黏菌素E。

问题 5.5：四环素衍生物在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：可考虑将大剂量米诺环素或大剂量替加环素与至少一种其他药物联合用于CRAB感染治疗。由于已有长期的临床使用经验和CLSI敏感性解释标准的可用性，专家组倾向于选择米诺环素。然而，替加环素也是一个合理的选择。

对于CRAB，替加环素和依拉环素尚缺乏CLSI折点。荟萃分析显示替加环素治疗肺炎可能增加死亡风险，依拉环素的临床试验较为有限，PK/PD研究显示奥马环素活性有限，专家组不建议使用。

问题5.6：头孢地尔在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：头孢地尔应仅限于治疗对其他抗微生物药物耐药的CRAB感染，或者在对其他药物不耐受或无法使用的情况下。专家小组建议将该药物作为联合治疗方案的一部分。

问题5.7：延长输注美罗培南或亚胺培南-西司他丁在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：不建议使用大剂量、持续输注的美罗培南或亚胺培南-西司他丁治疗 CRAB 感染。

专家组认为在MIC升高的情况下，美罗培南或亚胺培南-西司他丁的联合治疗不太可能增加疗效。由于大剂量氨苄西林-舒巴坦建议作为CRAB的主要联合用药，专家组建议不要使用美罗培南或亚胺培南-西司他丁，因为其可能导致β内酰胺类毒性增加，而没有临床益处。

问题5.8：利福霉素在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：不建议使用利福布汀或其他利福霉素治疗CRAB感染。

鉴于与利福霉素相关的已知毒性和药物相互作用，以及现有临床试验中观察到的临床获益有限，专家组不赞成使用利福霉素治疗CRAB感染。

问题5.9：雾化吸入在CRAB呼吸道感染治疗中的作用是什么？

建议方案：不建议使用雾化抗微生物药物治疗CRAB呼吸道感染。

由于临床试验中观察到的获益有限，肺部感染分布不均以及可能存在的呼吸系统并发症（如支气管收缩），专家组建议不要使用雾化抗微生物药物作为CRAB肺炎的辅助治疗。

问题6.1：嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗的基本方案是什么？

建议方案：建议采用两种方案中任意一种：

（1）使用下列药物中两种：SMZ-TMP、米诺环素/替加环素、头孢地尔或左氧氟沙星；

（2）当病情不稳定或对其他药物不耐受或无活性时，使用头孢他啶-阿维巴坦和氨曲南联合治疗。

问题6.2：SMZ-TMP在嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗中的作用是什么？

建议方案：优选SMZ-TMP 作为联合治疗的组成部分，直到至少观察到临床改善。

问题6.3：四环素衍生物在治疗由嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染中作用是什么？

建议方案：优选大剂量米诺环素（200 mg Q12 h 静脉/口服）作为联合治疗的组成部分，直到至少观察到临床改善。

米诺环素的体外数据更好，有CLSI折点可用，有口服制剂，米诺环素相对于替加环素的耐受性可能更好。因此，尽管替加环素也是嗜麦芽窄食单胞菌感染的合理治疗选择，但专家组更倾向于米诺环素而非替加环素。

问题6.4：头孢地尔在嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗中的作用是什么？

建议方案：优选头孢地尔作为联合治疗的组成部分，直到至少观察到临床改善。

问题6.5：氟喹诺酮类药物在嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗中的作用是什么？

建议方案：建议左氧氟沙星仅作为联合治疗的组成部分。不建议过渡到左氧氟沙星单药治疗。

问题6.6：头孢他啶-阿维巴坦和氨曲南在嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗中的作用是什么？

建议方案：当疾病严重或观察到对其他药物不耐受或不敏感时，建议联合头孢他啶-阿维巴坦和氨曲南治疗。

问题6.7：头孢他啶在嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗中的作用是什么？

建议方案：不建议使用头孢他啶，嗜麦芽窄食单胞菌固有的β内酰胺酶基因的存在可能使其失活。