重症技术之血液净化（3）-血液净化技术-CRRT处方-总论

昨天我们学习了CRRT模式以及滤过分数，那其实这两项内容都属于CRRT处方范畴，今天我们来整体学习下CRRT处方，心中有个框架。

CRRT（CKRT）处方

CRRT处方包括选择CRRT模式、抗凝方法(如果使用)、滤过分数、血流速度、剂量、CRRT置换液或透析溶液以及液体清除率。

处方的学习以及标准的确定无论是对我们学习和交流，还是对我们充分掌握患者的病情都有非常大的作用。

CRRT模式

重症技术之血液净化（九）-血液净化技术-CRRT模式/滤过分数/设备

CRRT抗凝

常用抗凝方法包括枸橼酸盐局部抗凝（RCA）和全身用普通肝素。（明天我们重点学）

CRRT剂量

剂量取决于流出液流量。

流出液是指从血液过滤器的透析/超滤室流出口流出的废液。对于接受CVVH的患者，流出液由超滤液组成(即在对流作用下通过血液过滤器滤膜移除的血浆水)。对于接受CVVHD的患者，流出液主要为透析废液，还包括少量对流产生的超滤液。

我们常用的流出液流量约为25mL/(kg·h)，以在24小时内达到(尽管会发生无法避免的CRRT中断和停机)最低流出液流量20mL/(kg·h)。有严重代谢紊乱(如，高钾血症或酸血症)的患者例外，需要在24-36小时内进行更紧急的纠正。对于此类患者，我们会从较高的CRRT剂量开始治疗。

对于有重度代谢性酸血症(pH<7.1)的患者，开始时我们会将流出液流量设定为35-60mL/(kg·h)，直到酸中毒得到部分纠正。在重度代谢紊乱得到改善后，我们会将开具的CRRT剂量降至约25mL/(kg·h)。这与2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的指南相一致。

大型临床试验表明，与标准CRRT剂量[20-25mL/(kg·h)]相比，在整个CRRT疗程(即，数日至数周)期间给予更高CRRT剂量[35-40mL/(kg·h)]并无益处。此外，CRRT剂量较高可能导致蛋白质营养不良、多种维生素和微量营养素的严重缺乏以及抗生素水平不足，尤其是长期治疗时。

对于开始治疗时CRRT剂量较高的患者，很难确定可能需要降低CRRT剂量的实验室异常的确切阈值。一般应根据实验室数值稳定或改善来确定是否降低剂量(即，钾水平保持稳定且位于正常范围，pH值和碳酸氢盐正常或接近正常，血尿素氮稳步下降)。

滤过分数

重症技术之血液净化（九）-血液净化技术-CRRT模式/滤过分数/设备

CRRT血流量

尽管采用RCA时经常会使用<200mL/min的血流量，但对于正在接受抗凝的患者，我们会尽量将血流量维持在180mL/min。未接受抗凝的患者可能需要增加血流量，以维持导管通畅和CRRT回路的寿命。然而，有至少一项随机研究表明，当血流速率分别为150mL/min与250mL/min时，循环回路故障率并无差异。

此图表示血流量是80ml/min，这也是血流量设置开始时的起始流速。

滤过分数与血流量成反比。因此，血流量较低(100-150mL/min)会增加血液过滤器和管路的故障率，其原因为血流停滞和滤过分数增加。

血液量为250-300mL/min可能会缩短管路的寿命。因为对于危重症患者，血管通路通常无法持续数小时或数日支持这么高的血流量。这会逐渐导致动脉支和静脉支的压力警报增加、血泵暂时停止、血流停滞和管路凝血发生率增加。此外，根据机器制造商的指南，使用时间和处理的血液量均会限制CRRT血液过滤器的寿命。血流量越大，就会越早达到最大血流处理量。

血液量在100-300mL/min之间变化时通常不会影响溶质清除。溶质清除可受到血液量或流出液流量的限制。血流量几乎总是远远超过流出液流量，因此溶质清除通常受流出液流量的限制，流出液流量大于或等于血液流量时除外。

一般而言，CVVHD的血流量应为透析液流量的至少2.5倍。这样可使透析液完全饱和，并维持透析液流量与小分子溶质清除率之间的线性关系。

如果使用CVVH时给予滤器后置换液，血流量应为置换液流量的至少5倍，以使滤过分数达到最佳。

如果使用CVVH时给予滤器前置换液，血流量应为置换液流量的至少6倍，以使溶质清除达到最佳。

对于接受RCA抗凝的患者，血流更快也会增加枸橼酸盐的用量。这会增加成本(因为必须购买更多枸橼酸盐)和并发症风险(因为有更多枸橼酸盐进入患者体循环)。

最后，血流量并不会影响血流动力学稳定性，因为管路中的血液体积在任何时候都不会随血流量变化而变化。

CRRT溶液

可参考我们前面学习的透析液，这里我们重点说几点。

可以现场配制或从供应商处购买用于置换液和透析液的溶液。但如果有条件我们建议购买而非自己配置CRRT溶液，以降低配置溶液时出现错误的风险。

现有多种市售CRRT溶液，浓度各不相同：

●钠─市售溶液中的钠浓度为130-140mEq/L。对于大多数患者，CRRT溶液中的钠浓度应处于生理范围(即135-140mEq/L)。对于接受RCA抗凝治疗的患者，可以使用钠浓度较低的溶液(即，130mEq/L)，以防止发生高钠血症，因为注入的枸橼酸盐溶液可能为高渗溶液。

●碳酸氢盐─大多数其他中心都使用基于碳酸氢盐而非乳酸盐的CRRT溶液。使用基于乳酸盐的溶液时血清乳酸水平通常较高，尤其是对于肝衰竭患者，这可能会干扰血乳酸水平的临床解释。标准溶液的碳酸氢盐浓度为22-35mEq/L，但对接受RCA的患者因使用“正常浓度”碳酸氢盐溶液(即22-25mEq/L)。因为枸橼酸盐会转化为碳酸氢盐，所以代谢性碱中毒是RCA的一种常见副作用。

●磷酸盐─标准溶液不含磷或含1mmol/L磷。使用含磷CRRT溶液可最大程度降低重度低磷血症的风险。

●钙─标准溶液不含钙或含2.5-3.5mEq/L的钙。我们会对接受RCA的患者使用无钙溶液。如果溶液中含有磷，使用的最大钙浓度为2.5mEq/L。

患者的液体清除率

目标是使每小时液体平衡维持在净平衡至净负，从而掌控24小时液体平衡。偶尔，我们会完全停止患者的液体清除，并允许每小时液体净正平衡，这在非尿液、非CRRT液体丢失较多的情况下常见，如手术创伤/引流、严重烧伤、活动性出血等。

应根据临床情况决定净目标和液体清除率。几乎所有需要CRRT的患者都有一定程度的容量超负荷，这会促发死亡和并发症。不过，血流动力学状态通常决定了液体清除率，因而临床判断至关重要。设定一个每小时液体平衡目标最为有效，随后床边护士按需调整CRRT液体清除率，以实现该目标。

清除液体并达到净负液体平衡时，医生应监测患者的血流动力学状态，并在患者出现不耐受的征象(即心输出量减少、对血管加压药的需求进行性增加等)时减慢或暂停液体清除。

对于一些患者，液体清除可能需要优先于血管加压药需求轻度增加或延长血管加压药暴露时间，例如有重度急性呼吸窘迫综合征伴液体过剩的患者。

如果液体清除速度出现问题，可使用床边工具(如脉压或每搏输出量变异度、床边超声心动图和下腔静脉容量)来协助进行容量评估。

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