重症技术之血液净化（2）-血液净化技术-CRRT模式/滤过分数/设备

如今所有的CRRT都是采用静脉-静脉通路连接透析器/血液过滤器，借助体外血泵驱动循环，均需放置双腔静脉血液透析导管。

动脉-静脉方式则是由MAP与静脉压之间的梯度来驱动循环，但这种方式因需要动脉通路而存在风险(栓塞、出血)，目前已不再使用。其唯一优势即无需血泵。

CRRT模式

连续性静脉-静脉血液滤过

连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration, CVVH)利用流体静压，使血浆中的水分从滤器膜滤出，溶质清除则完全依靠对流，该操作无需透析液。

Qs(pre)：置换液-注入前滤器；Qb：血流量；Qd：透析液流速；Qef：流出量(相当于慢速持续超滤和连续性静脉-静脉血液滤过、非连续性静脉-静脉血液透析、连续性静脉-静脉血液透析的Quf-d)；Qf：超滤率；Qs(后)：置换液-注入后滤器。

超滤流量较高20-25mL/(kg·h)。因此，必须给予置换液以避免容量不足。所用置换液量由净容量清除目标决定。

尿素和电解质等小分子量和中等分子量分子(即<5000D)的清除浓度几乎等同于其在血浆水中的浓度。因此，血液滤过时这些溶质的血浆浓度不改变。但使用置换液可通过稀释而降低溶质(如尿素、肌酐)的血浆浓度，因为置换液中本无这类分子。

进入滤器之前的通路中加入置换液也可能提高尿素(很可能还包括其他脂溶性小分子溶质)清除率；这种预稀释法可降低血浆尿素浓度，以便尿素能从红细胞内弥散至血浆水分中。

连续性静脉-静脉血液透析 

连续性静脉-静脉血液透析(continuous venovenous hemodialysis, CVVHD)主要通过扩散清除溶质，需使用透析液。与间歇性血液透析时一样，透析液以1-2L/h的流速逆血流方向通过透析器。

与CVVH相比，超滤流量通常仅为2-8mL/min。

透析液流量为20-25mL/(kg·h)。

行CVVHD时，超滤流量由目标净液体清除来限定，并且无需静脉给予置换液。

连续性静静脉血液透析滤过

连续性静静脉血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF)的机制为扩散加对流。

CVVHDF需要输注置换液和透析液。相似于CVVH，超滤量可变，必须使用置换液来维持血容量正常。所用置换液量由目标净容量清除决定。

缓慢连续单纯超滤 

缓慢连续单纯超滤(slow continuous ultrafiltration, SCUF)可用于治疗单纯液体过剩。SCUF可清除的溶质很少，因此对尿毒症或高钾血症患者无用。SCUF能安全清除可高达8L/d的水分，无需置换液和透析液。

与CVVH相比，超滤流量低，因此溶质对流清除受限。因为没有使用透析液，所以不会扩散清除溶质。

血流量通常为100-200mL/min，超滤流量为2-8mL/min。

这些模式的区别是其溶质清除的基本机制不同。CVVH利用对流，而CVVHD利用扩散，而CVVHDF利用对流加扩散。

没有研究表明哪种CRRT模式的临床结局更好。

一项meta分析纳入了19项随机对照试验(其中16项研究为持续治疗)，比较了血液滤过与血液透析用于AKI患者的效果，发现存活患者在生存率、透析依赖性、器官功能障碍或血管加压药使用方面并无差异。

理论上，单纯对流疗法(CVVH)以及对流加扩散疗法(CVVHDF，某种程度上)去除分子量较大溶质的效果可能比扩散疗法(即透析，CVVHD)略好，但其临床意义尚不确定。

滤过分数

滤过分数是指进入透析器后在超滤(对流)作用下穿过透析膜的血浆水所占比例，也就是从血液中去除水分的分数。我们会维持滤过分数<20%。

滤过分数更高会导致管路凝血增加，可能原因为血液过滤器中发生了血液浓缩和血液蛋白-滤膜相互作用。

滤过分数的算术为：

超滤液流速是指血浆水在血液与透析/超滤室之间的压力梯度驱使下穿过滤膜的速度。

总超滤量是治疗期间产生的超滤液总量，为置换液量和机器从患者体内中移除的净超滤量(即液体清除量)之和。对于大多数CRRT机器，总超滤率的定义为置换液速率和液体清除率之和。这种超滤率定义与间歇血液透析中的超滤率定义不同，后者是指净超滤率(即从体内清除液体的速率)。

血浆水流速是指血液输送至透析器或过滤器的速率，它等于：

血流速率×(1-血细胞比容)+滤器前置换液流速+任何其他泵前输注速率(如，枸橼酸盐)

可采用以下方式来维持相对较低的滤过分数：

●保持超滤流量(对流量)较低

●增加血流量(决定了血浆水流量)，但前提是导管功能支持更高的流量

●在CVVH或CVVHDF中使用滤器前置换液

保持超滤率较低可能需要增加扩散性清除，尤其是根据患者体重或临床需求而需要相对较高的流出液流量(即>2L/h)时。在单纯对流治疗中(如CVVH)，溶质跨膜运动取决于驱动超滤的力(即跨膜压力)。为维持足够的溶质运动，跨膜压力必须相对较高，因此超滤率也必须相对较高。在扩散治疗中，溶质运动基本上与超滤速率无关。因为其溶质运动由浓度梯度所致被动扩散驱动，而不是由跨膜压力驱动。其可以保持超滤速率相对较低，但仍能维持溶质运动。

由于CVVHDF使用扩散加对流作用，其滤过分数介于CVVH与CVVHD之间，取决于对流和扩散对流出液总流量的相对贡献。一般而言，流出液流量固定时，CVVHDF的滤过分数比CVVH更小，因为CVVHDF的部分剂量由扩散治疗提供。

在CVVH或CVVHDF中，使用滤器前置换液有助于维持较低的滤过分数，因为其可增加血浆水流量，至少与滤器后置换液相比是如此。这通常不足以防止发生血液浓缩和血液过滤器凝血。与滤器后置换液相比，滤器前置换液会稀释血液，并减少小分子溶质的清除率。

设备

现有多种整合CRRT系统可用，其基本内容相似：

●转动泵控制血流和透析液流入及流出。

●平衡系统控制超滤。

●持续性监测透析液流入和流出并调整泵速，以维持目标流量。这种微处理器控制的超滤流量能保持高度精准。

许多新型机器能运作所有CRRT方式，但部分不能实施CVVHDF。

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