zhu注： 理解CRRT有个要点，所有参数最好都带一个时间参数，如xx/h；从目前的研究来看，CVVH、CVVHD和CVVHDF之间相比较患者之间生存率没有差异。但是带D的模式滤器寿命要优于带F的模式。但是肯定会有人说对流可以清除更多中大分子呀，具体模式选择还是要结合自己中心的经验。至少从目前的研究结果来看，除了滤器寿命之外，没有哪种模式优于另外一种。KDIGO指南指出达成剂量为20-25ml/kg/h，考虑到处方剂量与达成剂量之间的差异，可给予25-30ml/kg/h的处方剂量。这里的剂量是废液流量。CRRT机器上是没有废液流量这个参数的。但是想想哪些液体会成为废液就明白应该分配到机器上的哪些参数了。不管是透析液还是置换液都会变成等量的废液，再加上净超滤率（净脱水速度）就是全部的废液流量了。比如患者体重60kg，采用30ml/kg/h的处方剂量，则废液流量为1800ml/h。如果采用CVVHD模式，不考虑净超滤的话，则透析液流量就是1800ml/h。最简单的计算，血流量=6倍的置换液流量=3倍透析液流量，可参考前面一篇小短文了解如何选择血流量。对流为主的模式对血流量要求更高一些。KDIGO指南推荐采用碳酸氢盐缓冲液作为CRRT溶液。至于流量，根据废液流量和相应的模式就知道置换液和透析液流量是多少了。比如，废液流量为3000ml/h，采用后稀释CVVHDF，透析和置换1:1的比例，则透析液流量和置换液流量都为1500ml/h。有的人可能会问，可不可以不要1:1呢，当然可以，只要滤过分数达标，血流量也匹配即可。ADQI的指南要求滤过分数不要超过25%。前面已经有一篇详细说了滤过分数的问题，这里就不再赘述了。净超滤率，也就是净脱水速度要怎么设置？研究表明CRRT净超滤率低于1.01ml/kg/h和高于1.75ml/kg/h均与高死亡风险相关。脱水太快，超过血浆再充盈率，会导致血管内血容量减少，导致脏器缺血，甚至是血流动力学不稳定。脱水太慢，会将患者暴露于液体超负荷的时间延长。过快或者过慢都不利于患者预后。但是各个国家和地区净超滤率处方实践差异很大，未来还需更多的研究来探索最佳净超滤策略。有学者指出枸橼酸抗凝应该成为CRRT抗凝的standard of care，也就是标准疗法。虽然设备在这方面已经非常自动化，但是国内缺乏相应配套商用液体，需要频繁监测以及相应的医保政策可能都阻碍了枸橼酸抗凝的应用。已经有多篇研究证实了枸橼酸抗凝在滤器寿命、降低出血风险以及减少输血需求等方面优于全身肝素抗凝，KDIGO指南也指出在无枸橼酸使用禁忌的情况下，应该选择枸橼酸抗凝。其他抗凝选择包括普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、不抗凝、新型抗凝药物等。当然，在选择枸橼酸抗凝时，其配套的溶液也和肝素抗凝略有不同，比如要求透析液不含钙、低钠、低碳酸氢根。还有需要注意带对流的模式因为需要更高的血流量，因此枸橼酸的用量比CVVHD要多一些。KDIGO指南的第一选择是右侧颈内静脉。ICU血液净化指南是股静脉。CRRT不仅会清除多余的溶质，还会清除抗生素、氨基酸、微量元素等物质。这些也是需要考虑的，后续我们再来详细了解这块儿内容。至于滤器的选择，从我自己的角度，我觉得合适的规格就可以了。
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