CRRT血流量的选择

上次提到了CRRT剂量用废液流量表示，而废液流量等于透析液流量、置换液流量和净超滤率之和。在开具CRRT处方的时候除了CRRT剂量还要给出血流量，这二者之间有什么关系吗？

在CRRT设备使用说明里面也会有推荐透析液流量与血流量比值（Qd：Qb）为20:1，置换液剂量与血流量比值（Qr：Qb）为10:1；举个例子，CVVHD时，如果剂量为2000ml/h，则血流量应为100ml/min。后稀释CVVH模式，Qr=2000ml/h时，血流量至少应为200ml/min。为什么是这样的比例呢？

在后稀释CVVH时，主要受滤过分数的限制。FF=超滤量/（血浆流量+前稀释Qr），其中Qp为血浆流量，Qp=Qb*（1-HCT）。当后稀释CVVH净超滤为0时，FF=Qr/Qp。根据ADQI指南，FF应控制在25%以下。那么Qp=4Qr。Qp由于受具体Hct影响，粗略计算的话Qb应该至少5Qr。也就是说Qr为2000ml/h（33.3ml/min），血流量至少为166.5ml/min。血流量不足会导致滤过分数升高，增加凝血风险。CRRT设备上，当超滤量超过血流量的20%时，会出现提示。

前稀释条件下，由于血液进入滤器前被稀释，如果没有净超滤，前稀释受滤过分数影响较小。前稀释需要考虑的是由于稀释效应导致的剂量的减少。前稀释剂量=后稀释剂量*稀释系数，而稀释系数=Qp/（Qp+前稀释Qr）。从下图计算可以看到在同样Qr=33.3ml/min的条件下，随着Qb的增加，稀释效应减小，剂量丢失更少。在血流量为6Qr的条件下，剂量受前稀释影响小于15%，溶质清除效率高，同时节省置换液用量。

那么Qr：Qb为10:1怎么来的呢，要注意这里的Qr单位是ml/h，Qb的单位是ml/min。Qr的单位换算为ml/min，即为Qb=6Qr。

在CVVHD条件下，血流速应为透析液流速的2-2.5倍。从下图中可以看到在Qd=33.3ml/min的条件下，血流量从50到100ml/min，尿素清除率升高，而血流量从100到150ml/min时，尿素清除率无明显差异。因此在血流量为透析液流量的2-2.5倍时，才能保证满足溶质饱和系数接近1，保证溶质清除率最大化，节省透析液。同样的，那么上面说的Qd：Qb为20:1怎么来的呢？这里Qd和Qb的单位分别为ml/h和ml/min，方便计算。其实将ml/h换算为ml/min的话，就是Qb=3Qd。

从上面可以看出滤过模式对血流量的要求较高，在CVVHDF时，结合了两种模式，选择血流量时按照对流所要求的血流量。举个例子，在CVVHDF时，Qd=Qr=1000ml/h =16.7ml/min，透析所需血流量为16.7*3=50ml/min，滤过所需血流量为16.7*6=100ml/min，则最终血流量选择为100ml/min。

综上所述，血流量与透析液、置换液剂量的比例需要综合考虑了滤过分数、溶质清除效率以及节省液体等方面。