普通血液透析、高通量血液透析、血液透析滤过

正常人的肾脏每分每秒都在努力工作，清除人体不断产生的水分和代谢废物。当肾脏丧失功能达到终末期尿毒症时，不能清除毒素、水分以及调节电解质，导致毒素和水分在体内聚积、电解质紊乱，出现乏力、厌食、呕吐、浮肿、气促、抽搐等一系列症状，甚至发生心力衰竭、高钾血症、严重代谢性酸中毒等急危重症危及生命。

血液透析治疗是尿毒症的主要替代治疗方法之一，目前全世界大约有300 万血液透析患者，估计到2030 年将达到540万。我国90％以上尿毒症患者采用血液透析治疗维持生命，截止2022年底，我国依赖血液透析存活的尿毒症患者已接近90万人。

血液透析治疗是使用血液透析设备，利用弥散、对流和吸附的原理，通过体外循环的透析器清除尿毒症患者血液中多余的水分、尿毒症毒素和代谢废物，挽救并维持尿毒症患者生命。

尿毒症患者体内存在多种不同分子量和理化性质的有毒物质。按照分子量的大小和毒素的理化性质，尿毒症毒素分为小分子毒素（分子量<500道尔顿，如尿素、肌酐、尿酸、钾、磷以及胍类、胺类等）、中大分子毒素（分子量>500~10000道尔顿，如β2-微球蛋白、瘦素、甲状旁腺激素）、蛋白质结合毒素（如同型半胱氨酸、氧化应激产物、酚类等）。不同分子量和理化性质的尿毒症毒素需要通过不同的血液透析治疗模式来清除。

常用的维持性血液透析治疗模式包括普通血液透析、高通量血液透析、血液透析滤过。那么，这三种透析治疗模式，您知道怎么选吗？

 

 

 

•治疗原理：弥散、超滤

•透析器：低通量透析器

•可清除的物质：尿素、肌酐、尿酸、钾、磷以及胍类、胺类等小分子非蛋白结合毒素

•优点：透析治疗成本相对低，对透析用水要求不高，达到国家食品药品监督管理总局发布的YY0572-2015 《血液透析和相关治疗用水》标准即可，是目前国内大多数透析中心最常用的透析方法之一，适用范围广，尤其适用于诱导透析期以及需要低效透析的尿毒症患者。

•缺点：不能清除中大分子毒素和蛋白质结合毒素，长期应用易出现皮肤瘙痒、癫痫样发作、尿毒症脑病、淀粉样变性、腕管综合征等中大分子毒素蓄积的症状。

 

 

 

 

•治疗原理：弥散、对流、超滤

 

•透析器：高通量透析器

•可清除的物质：尿素、肌酐、尿酸、钾、磷以及胍类、胺类、等小分子非蛋白结合毒素以及β2-微球蛋白、瘦素、甲状旁腺激素中大分子非蛋白结合毒素。

•优点：

（1）对透析用水要求较高，需达到超纯透析液标准。

（2）相较于YY0572-2015 《血液透析和相关治疗用水》标准，超纯透析液对衡量透析用水微生物污染的关键指标内毒素标准提高了10倍，能减少血液透析急慢性并发症的发生，提高生存率，更好的保障血液透析治疗的安全性和有效性。

（3）使用生物相容性更好的高通量透析器，通过对流的作用清除血液中的大、中、小分子尿毒症毒素，相较于普通血液透析治疗，透析效率更高，毒素清除更充分，可明显改善微炎症状态，有助于纠正贫血，改善肾性骨病和皮肤瘙痒，保护残余肾功能，降低透析患者心血管病死率。

•缺点：因需使用高通量透析器和超纯透析液，透析治疗成本较高。由于透析效率较高，需要注意反超滤和药物清除的问题，并适当补充维生素；部分患者对高效透析不耐受。

 

 

 

 

•治疗原理：弥散、对流、超滤

•透析器：高通量透析器

•可清除的物质：尿素、肌酐、尿酸、钾、磷以及胍类、胺类、等小分子非蛋白结合毒素以及β2-微球蛋白、瘦素、甲状旁腺激素中大分子非蛋白结合毒素。

•优点：

（1）对透析用水要求高，需达到超纯透析液标准。

（2）相较于YY0572-2015 《血液透析和相关治疗用水》标准，超纯透析液对衡量透析用水微生物污染的关键指标内毒素标准提高了10倍，能减少血液透析急慢性并发症的发生，提高生存率，更好的保障血液透析治疗的安全性和有效性。

（3）具有血液透析和血液滤过两种模式的优点，使用生物相容性更好的高通量透析器，通过弥散、对流两种方式清除血液中的大、中、小分子尿毒症毒素，尤其是显著的提高了中大分子尿毒症毒素的清除。大量研究表明，与普通血液透析相比: 同样的治疗时间里，血液透析滤过较普通血液透析对小分子溶质的清除率由70%增加为80%、中大分子毒素清除更好、血流动力学更稳定、显著改善促红细胞生成素反应有助于纠正贫血、更好地改善微炎症状态、更好地改善营养状况、更好的改善睡眠障碍，显著改善肾性骨病和皮肤瘙痒，保护残余肾功能，降低透析患者心血管病死率以及全因死亡率，显著提高患者生存率。

（4）与同样使用高通量透析器和超纯透析液的高通量血液透析相比，对流剂量更大，对中大分子毒素清除更好，血流动力学更稳定，明显降低尿毒症患者的全因死亡率，显著提高生存质量。

（5）血液动力学稳定性好，尤其适用于顽固性高血压、心血管功能不稳定、合并糖尿病或心肌病变等病情危重的血液透析高危患者，常规透析易发生低血压和失衡综合征的患者，以及已出现严重继发性甲状旁腺功能亢进、尿毒症神经病变等血液透析慢性并发症的患者。

•缺点：因需使用高通量透析器、超纯透析液和专用的血液透析滤过机，透析治疗成本和治疗费用较高。由于透析效率较高，需要注意反超滤和药物清除的问题，并适当补充维生素；采用后稀释治疗模式时，需要达到比较高的血流速（至少250ml/min，争取达到300-350ml/min），对血液透析血管通路的要求较高；采用后稀释治疗模式时易发生透析器及管路凝血，需增加抗凝剂用量；部分患者不耐受，需“循序渐进”，逐渐增加置换液量。 

 

与普通人群相比，透析患者死亡风险显著增加，年死亡率高达15%～25%。截止2022年底，我国大陆地区血液透析患者的平均透析龄达4.5年,5年生存率达33.7%。

如何提高透析患者的生存率，一直以来都是国内外研究的热点。β2-微球蛋白（β2-MG）是中大分子尿毒症毒素的代表物质，尿毒症维持性血液透析患者体内β2-MG蓄积，可达正常人的40～60倍。研究表明，透析前β2-微球蛋白每增加10mg/L ,维持性血液透析患者全因死亡率增加11%。

国内外大量研究表明，血液透析滤过治疗可改善血液透析患者血流动力学稳定性、显著增加β2-微球蛋白等中大分子尿毒症毒素的清除、减少远期并发症，降低30%～35%的全因死亡风险。我国的最新研究显示：高通量血液透析联合每周1次的血液透析滤过的透析治疗方案，可提高维持性血液透析患者的生活质量，改善营养状态，降低住院时间和住院率，减少血红蛋白达标所需的促红细胞生成素和静脉铁剂的用量，降低病死率。

在临床治疗中，应根据患者的年龄、透析龄、合并疾病、并发症等情况，个体化设定透析治疗的主要目标，针对性的选择透析模式，最大限度的保证透析治疗的有效性和安全性，提高患者生存质量，减少远期并发症，降低死亡率。