急性呼吸窘迫综合征-ARDS的评估及检查

那么当我们意识到患者可能是ARDS后，我们就要对其做出评估并完善相关检查，首先我们说说评估。

诊断性评估的重点是识别ARDS及其病因，评估是否存在有类似表现的潜在原因。这时候学会鉴别诊断显得非常重要。

一般评估和检测

对于大多数疑似ARDS患者，初始检查通常包括以下内容：

●全面的病史采集和临床体格检查

病史采集时

临床医生应询问发热、排痰性咳嗽、胸膜炎性胸痛和已证实的误吸（可能提示感染性或吸入性肺炎）、端坐呼吸（可能提示心源性肺水肿）和咯血（可能提示癌症、血管炎或肺泡出血）。

还应询问哮喘病史（可能提示血管炎）、心功能不全、癌症、干细胞移植或肺纤维化（可能分别提示心源性肺水肿、淋巴管肿瘤扩散、免疫反应或间质性肺炎），以及腹部症状（疼痛、呕吐或腹泻可能提示胰腺炎、结肠炎或内脏破裂）。

临床医生应寻找近期创伤、手术、烟雾或其他毒素吸入、病人接触、环境或职业暴露、旅行、妊娠、移植、输血、胎儿分娩、使用违禁药品（吸入、静脉用和口服）的证据，以及近期处方药物（如抗生素、胺碘酮、化疗药物）的变化。

体格检查时

临床医生应评估是否存在急性心源性肺水肿（如颈静脉压升高、湿啰音、杂音、S3/S4奔马律和下肢水肿）和肺炎（如叩诊浊音、啰音或支气管呼吸音）的体征。

应检查腹部有无压痛、腹胀和/或肠鸣音消失，以提示 ARDS 的膈下病因。

应检查皮肤有无烧伤、皮疹、伤口、注射痕迹和脓毒性栓塞的全身表现。

应检查淋巴结的大小和质地（例如，可能的感染或癌症）。

应检查脓毒症的可能来源。

如果可行，应评估容量状态（如黏膜评估和皮肤弹性），并计算液体平衡。

临床上有时候难以评估容量状态，尤其是老年患者，床旁血流动力学工具可提供补充数据，以帮助临床医生在这方面提供信息。

●实验室检查

实验室检查应包括全血细胞计数、生化检查、肝功能检查、凝血研究和动脉血气 （ABG） 分析。

一些临床医生还测量 D-二聚体、肌钙蛋白和乳酸水平，以分析可导致ARDS或与其表现类似的常见病因。

在评估心源性肺水肿时，通常需检测脑钠肽BNP水平。

对于有腹部症状的患者，还应检查脂肪酶，特别是如果患者没有其他明显的急性呼吸窘迫综合征危险因素时（用以排除胰腺炎）。

●影像学检查

所有疑似急性呼吸窘迫综合征患者均应进行胸片检查，因为异常影像学检查对于诊断急性呼吸窘迫综合征至关重要。

胸部X线检查对于评估ARDS的病因（如，肺叶实变和符合肺炎的支气管充气征）以及类似急性ARDS的疾病，特别是急性心源性肺水肿（如肺静脉充血、胸腔积液、Kerley B线和心脏扩大）也至关重要。

虽然胸部计算机体层成像（CT）对于诊断不是必需的，但当需要更详细的肺部评估时可能会有所帮助。例如，寻找气腔或胸腔积液或慢性间质性肺疾病的证据，这些证据可能在胸片上漏诊。

当怀疑急性呼吸窘迫综合征的特定病因时，可进行额外的影像学检查。例如，脑部CT或磁共振成像（如创伤患者），或腹部CT（如疑似胰腺炎，脓肿，结肠炎，腹膜炎，阑尾炎）或骨盆CT（疑似妊娠物残留患）可能有助于寻找相关病变的证据。

●心电图

还应进行心电图检查以寻找心功能不全的证据，包括心律失常、与右心室或左心室劳损一致的明显变化或提示缺血的 ST 段改变。

●微生物学检查

在可行的情况下，应进行呼吸道取样（如痰液或气管内抽吸物）进行革兰染色和痰液和/或气管内抽吸物培养。当怀疑肺炎时，还应进行尿液军团菌和链球菌抗原检测，并根据患者表现进行其他体液（如血液和尿液）培养。痰培养的解读应在革兰染色的情况下进行。

排除急性心源性肺水肿是评估中非常重要的一环，急性心源性肺水肿可能与ARDS难以鉴别，其是 ARDS 最重要的需排疾病，这一块我们在后面的鉴别诊断中进一步学习。

额外检查

诊断和病因明显

大多数患者在接受支持治疗（如，吸氧、低潮气量机械通气和保守液体管理）时，可通过初步评估确诊ARDS及其病因。对于此类患者，无需进一步检查，特别是如果他们病情相对稳定或病情出现改善迹象时。

诊断和病因尚不清楚

在少数患者中，在以下情况下可能需要进行额外的检查：

●当初步评估不能充分排除急性心源性肺水肿或提示ARDS的特定原因（例如，没有明显的危险因素）时

●当怀疑不寻常的病因（如真菌性肺炎）或类似ARDS的其他疾病（如弥漫性肺泡出血、肺孢子虫肺炎）时

在初始评估期间，或者当患者在充分支持性治疗后出现进行性低氧血症时，可能会怀疑这些潜在情况中的任何一种。

进一步检查可能包括重新评估液体状态、额外的实验室检查、右心导管插入术、支气管镜下支气管肺泡灌洗 （BAL），以及罕见的肺活检。这些检查的选择因人而异，取决于需要确认或排除的疑似疾病以及检查的安全性以及检查的治疗和预后价值。