随着呼吸危重症监测能力的提高，临床工作中经常会用到“跨肺”压力，涵盖了呼吸力学和血流动力学的参数，包括：跨肺压（transpulmonary pressure）、跨肺驱动压（transpulmonary driving pressure）和跨肺血管压力降（transpulmonary pressure gradient）。本文拟简析这些压力的涵义和相互关系，供参考。
1. 跨肺压（Pt） = 气道压（Paw） – 胸腔内压（Ppl）
跨肺压是指扩张肺泡的压力。
2. 跨肺驱动压（ΔPL） = 吸气末跨肺压（Ptp-insp、PtpI）– 呼气末跨肺压（Ptp-exp、PtpE）（图1）
2015年Amato等人的研究发现ARDS患者的病死率只与驱动压（driving pressure）相关，使得驱动压（Pplat-PEEP）这个呼吸力学参数开始受到广泛关注。结合呼吸力学运动方程，不难发现，驱动压即为克服肺弹性阻力的压力，呼吸系统顺应性越好，实现目标潮气量需要的驱动压就越小。但是驱动压同时受胸壁顺应性和肺顺应性的影响，有学者提出用跨肺驱动压能更准确的反映在实现目标潮气量过程中，肺泡在吸气末和呼吸末所承受的压力差。跨肺驱动压需要监测食道压，通过计算吸气末和呼气末跨肺压的差值得出。
图1 跨肺驱动压
3. 跨肺血管压力降（TPG）= 平均肺动脉压（mPAP）- 肺小动脉楔压（PAWP）
右心漂浮导管监测血流动力学的过程中，很容易测得平均肺动脉压和肺小动脉楔压，两者的差值即为跨肺血管压力降，其反映了肺循环的阻力。ARDS患者由于低氧、高碳酸血症、感染、微血栓及机械通气不当设置导致TPG升高，是急性肺心病的主要原因。
4. “跨肺”压力在ARDS诊治中的联系
上述的三个压力指标，其中跨肺压、跨肺驱动压为呼吸力学参数，跨肺血管压力降为血流动力学参数，“跨肺”压力三者之间相互联系，同时相互制约，在ARDS的诊治中起到的重要的作用。早期有研究发现跨肺压指导机械通气策略设置能更好的实施肺保护，即呼气末肺泡不塌陷（呼气末跨肺压>0cmH2O）、吸气末肺泡不过度膨胀（跨肺压<25cmH2O），所以这种通气策略的跨肺驱动压一定小于25cmH2O，同时为了实现呼气末跨肺压大于0cmH2O，需要设置一个合适的PEEP，PEEP水平可以影响跨肺血管压力降，过高了PEEP水平能够增加肺循环的阻力（图2），导致右心功能不全，甚至出现右心自主恶化的恶性循环。
图2 不同PEEP水平对于跨肺血管压力降的影响
ARDS的炎症反应造成的损伤主要包括肺泡损伤和肺血管损伤，合理的控制跨肺压和跨肺驱动压可以减轻机械通气对于肺泡的损伤，另外合适的呼吸机参数设置能够改善跨肺血管压力降，减少肺血管损伤。所以，临床实践中需要不断加深对于“跨肺”压力的认识，精准干预，提高ARDS患者治疗水平。
本文作者：首都医科大学附属北京朝阳医院RICU 王睿 孙兵
参考文献：
1. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015; 372: 747-755.
2. Talmor D, Sarge T, Malhotra A, O’Donnell CR, Ritz R, Lisbon A, et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med 2008; 359:2095-2104.
3. Repessé X, Charron C, Vieillard-Baron A. Right ventricular failure in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Minerva Anestesiol 2012; 78: 941-948.
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